Contenido

  • Productos HnB (tabaco calentado)
  • Documentos de evaluación de los IQOS por cuerpos regulatorios.

  • Informe de la Agencia de Salud Pública de Inglaterra PHE 2018
    – Conclusiones (capítulo 12)
    – Trascendencia
    – Revisión sistemática de la literatura existente
    – Productos HnB: Introducción
    – Nicotina y emisiones
    – Uso de productos HnB por participantes humanos y efectos del uso
    – Estudios epidemiológicos sobre el uso de productos calentados de tabaco
    – Datos adicionales de la encuesta en Gran Bretaña
  • Snus sueco
    – Comisión del Snus (Snus Kommissionen)
    – Informes del Royal College of Physicians
    – Artículo reseña sobre estudios epidemiológicos

Productos HnB (tabaco calentado)

Estos productos producen un aerosol al calentar tabaco (especialmente preparado) contenido en un “stick” (barra de metal) conectada a la fuente de poder de un dispositivo electrónico sin combustión mediante. Son conocidos genéricamente como “productos HnB” (del inglés “heat not burn”, o calienta mas no quema). Son fabricados por las grandes corporaciones tabacaleras, Philip Morris International (PMI) y British American Tobacco (BAT), las cuales han publicado estudios de alta calidad sobre sus características (emisiones del aerosol, estudios toxicológicos y clínicos). Los productos mas conocidos son los IQOS de PMI, glo fabricado por BAT y Ploom TECH por Japan Tobacco International.

Documentos de evaluación de los IQOS por cuerpos regulatorios.

La Food and Drug Administration (FDA) de los EUA (fuente):

Estos son párrafos clave (se aclaran algunos acrónimos entre paréntesis):

  • Las pruebas independientes llevadas a cabo por el STL (FDA’s Southeast Tobacco Laboratory) confirman los bajos niveles de HPHC’s (constituyentes dañinos y potencialmente dañinos) en el aerosol emitido por los “sticks” (barras) de varios productos HnB comparados con las emisiones del humo de cigarro convencional (Página 14, penúltimo párrafo)
  • Una vez normalizada la entrega de nicotina, el TPM (Total Materia Particulada) y la GVP (fase gaseosa del vapor) de los modelos IQOS resultaron 90% menos citotóxicos que el cigarro estándar 3R4F. (Página 15, último párrafo).
  • Como contraste, el TPM de los IQOS no resulto mutagénico en ninguna de las vetas con o sin activación metabólica (Página 16, primer párrafo)

En su conjunto los datos de estudios no-clínicos sometidos por el postulante (PMI) demuestran que el aerosol del IQOS muestra un menor potencial de toxicidad bajo las condiciones de uso en los ensayos y para los puntos no-cancerígenos medidos (Página 21, segundo párrafo)

Los cuatro estudios de exposición reducida demuestran que el reemplazo de fumar cigarros convencionales por el uso de IQOS (productos regulares y mentolados) resulta en una reducción sustancial de exposición sistémica a los BOE’s (biomarcadores de exposición) seleccionados, entre el tiempo inicial base y el día 5, en los rangos de 47% a 96%. La cinética y la magnitud del decrecimiento de niveles de BOE observados en la rama de uso de IQOS se aproximan a los observados en la rama de no-fumadores (Página 32, último párrafo).

Committee on Toxicity del Reino Unido (fuente)

La exposición a compuestos preocupantes en el uso de productos HnB es reducida en comparación a la exposición al humo de cigarro convencional. Es muy probable que haya una reducción general de riesgos a la salud en fumadores que sustituyan el cigarro por productos de tabaco HnB. (Punto 27, página 4)

Es de esperar que personas en el entorno experimenten una reducción de riesgos a la salud por exposición al aerosol de usuarios de productos HnB. (Punto 29, página 4).

En general, el Comité concluye que los productos HnB muestran riesgos toxicológicos pero el impacto de éstos en la salud humana es muy limitado. En comparación con los riesgos conocidos de los cigarros convencionales, estos productos son muy probablemente menos dañinos. Aún así, lo mejor que pueden hacer los fumadores es cesar de fumar por completo. (Punto 31, página 4).

Informe de la Agencia de Salud Pública de Inglaterra PHE 2018

En su informe de 2108 la Agencia de Salud Pública de Inglaterra (Public Health England, PHE)

A McNeill, L S Brose, R Calder, L Bauld, D Robson. “Evidence review of e-cigarettes and heated tobacco products 2018. A report commissioned by Public Health England”. Informe completo PDF, Resumen extenso, Resumen Breve, Nota de Prensa

dedicó un capítulo entero (capítulo 12) para reseñar la investigación disponible a la fecha sobre productos HnB. Proporcionamos a continuación las conclusiones de esta reseña y posteriormente la traducción del capítulo completo (salvo referencias y tablas, las cuales se pueden consultar descargando el informe de PHE 2018).

Conclusiones (capítulo 12: productos HnB)

Resultados clave

  • A mediados de 2017, se comercializaron productos HnB en 27 países y se planificaron nuevos lanzamientos en otros países. Tres fabricantes de tabaco promocionaban productos de tabaco calentados: ‘IQOS’ fue promocionado por PMI, ‘glo’ por BAT y ‘Ploom TECH’ por Japan Tobacco International.
  • De los 20 estudios que se incluyeron en esta revisión, 12 fueron financiados por las empresas manufactureras, por lo que hace falta mas investigación independiente.
  • Existe una variedad de productos HnB, incluidos algunos que se suministran nicotina mediante vapor y combustión.
  • La mayoría de los estudios publicados en el momento de la búsqueda de esta revisión evaluaron al IQOS, ninguno evaluó glo o Ploom TECH. Se está preparando una versión actualizada de la revisión, incluidas las publicaciones posteriores, para su publicación por separado.
  • En Gran Bretaña, en 2017, el conocimiento y el uso constante de productos HnB era muy escaso.
  • La nicotina en el aerosol convencional de los productos HnB alcanzó el 70% -84% de la nicotina detectada en el humo de los cigarrillos de referencia.
  • Los productos HnB sujetos a prueba suministraron más nicotina en aerosol que un CE (cigarrillo electrónico) de tipo cig-a-like (primera generación) y menos nicotina que CE de tanque (tercera generación).
  • La farmacocinética y el suministro de nicotina después de un uso por una vez de un producto HnB fueron generalmente comparables con fumar un cigarrillo. Sin embargo, los estudios que compararon el uso continuo a voluntad de productos HnB con fumar cigarrillos sistemáticamente reportaron niveles más bajos de nicotina en usuarios de productos de HnB en comparación con los fumadores.
o Probablemente para compensar, los fumadores que fueron asignados a usar productos HnB ajustaron su comportamiento (cadencia y duración) de las caladas.
  • El uso de productos HnB redujo la urgencia de fumar, pero los fumadores informaron consistentemente que el uso de productos HnB es menos gratificante en comparación con fumar un cigarrillo.
  • En comparación con los cigarrillos, los productos HnB pueden exponer a los usuarios y personas en el entorno a niveles más bajos de partículas y compuestos nocivos y potencialmente dañinos (HPHC). El grado y alcance de la reducción encontrada varía entre los estudios.
  • La evidencia limitada sobre las emisiones ambientales del uso de productos de tabaco calentados sugiere que la exposición dañina de los productos de tabaco calentados es más alta que la de los CE y menor a la del humo de tabaco ambiental, pero se necesita más evidencia para poder comparar los productos.
  • Japón, donde los CE no están disponibles, tiene el mercado de productos HnB más diverso con la participación de tres industrias fabricantes de cigarrillos. El “uso de los últimos 30 días” para el producto de uso más frecuente aumentó del 0.3% en 2015 al 3.7% en 2017, lo que sugiere una rápida penetración de los productos HnB.

Trascendencia

Investigación

  • Es necesario contar con más investigación que sea independiente de los intereses comerciales.
  • Los diferentes tipos de productos HnB tendrán diferentes características y efectos, lo que representa un desafío para la investigación
  • Se necesita investigación sobre el riesgo relativo de los productos HnB para los usuarios y para quienes los rodean en comparación con los cigarrillos de tabaco y a los CE.
  • Se necesita evidencia sobre el atractivo de los productos HnB para fumadores y no fumadores, particularmente entre los jóvenes.
  • Es necesario investigar los efectos sobre el tabaquismo, esto incluye investigar si reemplazan o complementan los cigarrillos. Debido a la marca compartida de algunos productos con cigarrillos y que el perfil sensorial es más similar, los hallazgos pueden ser diferentes a los del CE.
  • Los estudios futuros, ya sean financiados por los fabricantes o de forma independiente, deben garantizar la su realización en formas acordes con las pautas establecidas, como por ejemplo: las definiciones de abstinencia del hábito de fumar, el análisis por intención de tratar y el registro de protocolos de prueba antes del inicio del reclutamiento de participantes.
  • Se debe evaluar la idoneidad de los diferentes métodos para medir las emisiones y su traducción de cigarrillos a productos HnB para poder recomendar un “estándar de oro”.
  • Se debe monitorear la prevalencia de uso y la cuota de mercado, particularmente en los mercados dirigidos por los fabricantes.
o De acuerdo con las recomendaciones para el uso de los CE (135), las medidas deben ir más allá de los criterios “uso algunas vez” o el “uso en los últimos 30 días” para evaluar el uso actual; la captación y el uso deben evaluarse según el estado de fumador.
    o El monitoreo debe incluir transiciones entre fumar, uso de los CE y el uso de productos HnB.

Política y práctica

  • La evidencia disponible sugiere que los productos HnB pueden ser considerablemente menos dañinos que los cigarrillos de tabaco pero más dañinos que los CE.
  • En un mercado tan diverso y maduro como en el Reino Unido, no es evidente si los productos HnB brindan alguna ventaja como producto potencial adicional de reducción de daños.
  • Dependiendo de la evidencia que emerge sobre su riesgo relativo respecto al tabaco combustible y al CE, se deben adaptar las políticas regulatorias, tales como como impuestos y restricciones de acceso, para que favorezcan las opciones menos dañinas junto con los esfuerzos continuos para alentar y apoyar el cese total del consumo de tabaco.

Traducción del capítulo 12

La traducción no incluye la lista de referencias ni las tablas. Estas pueden ser consultadas descargando el informe PHE 2018 (citado anteriormente), el cual es de acceso libre.

Productos HnB

Introducción

Los productos de tabaco calentados son productos que no queman tabaco como los cigarrillos convencionales, sino que lo calientan a una temperatura más baja con el objetivo de evitar los productos dañinos de la combustión. Se les conoce como productos de tabaco HnB (heat not burn “calienta mas no quema” en inglés).

A diferencia de los cigarros electrónicos (CE), los productos de tabaco calentados en general aplican calor al mismo tabaco en lugar de a un solvente líquido. Sin embargo, existe una gama de diferentes tipos de productos de tabaco calentados, y algunas clasificaciones incluyen productos en los que el vapor se produce a partir de fuentes que no son de tabaco y que luego pasan sobre el tabaco procesado que se va a aromatizar (319). Típicamente, los productos HnB son recargables e incluyen un soporte, y cilindros de tabaco con firma de cigarrillo (tabaco sticks), tapones o cápsulas para ser calentadas con un elemento térmico controlado electrónicamente.

Las empresas tabacaleras han lanzado productos HnB desde la década de los 1980’s (320, 321), pero no tuvieron éxito en atraer consumidores. Los productos HnB descritos en la literatura mas reciente también son fabricados por compañías tabacaleras. El producto HnB llamado IQOS, de Philip Morris International (PMI), fue lanzado inicialmente en mercados de prueba en ciudades de Japón, Italia y Suiza en 2014, antes de expandirse a todo Japón y otros países. A partir de julio de 2017, estaba disponible en 27 países de todo el mundo, incluido Gran Bretaña (322). En algunos países, los IQOS se venden bajo la marca Marlboro, lo que representa una marca compartida con los cigarrillos de tabaco. PMI está preparando pruebas en diversas ciudades para sus productos adicionales, como el TEEPS (enlace). Entre otros productos HnB están: el glo de British American Tobacco (BAT) que se vendió por primera vez en Japón a finales de 2016 y después en otros pocos países (Canadá, Suiza, Corea) y el Ploom TECH de Japan Tobacco International (JTI) que se lanzó en Japón y Suiza en el verano de 2017.

En Gran Bretaña, el IQOS ha estado disponible en una tienda especializada en Londres desde diciembre de 2016, y más recientemente también en ventas en línea y un par de otros puntos de venta en Londres. Se espera que pronto se lancen otros productos HnB en el Reino Unido, por lo tanto, el gobierno del Reino Unido está tratando de desarrollar una categoría de impuestos específica para estos productos (319). Antes de su comercialización, los productos HnB deben ser notificados a la Agencia de Salud Pública de Inglaterra (Publi Health England PHE, véase el capítulo 3). En los EE UU, la empresa PMI ha presentado una solicitud equivalente en un documento de millones de páginas a la (Food and Drug Administration (FDA) para poder comercializar sus productos HnB como un producto de tabaco de “riesgo modificado” (323).

El objetivo de este capítulo es revisar la evidencia existente que ha sido arbitrada por pares sobre las emisiones y el uso de los productos HnB actuales y complementarla con evidencia reciente de las encuestas del Reino Unido.

Revisión sistemática de la literatura existente

Descripción de los estudios

A partir de 843 registros identificados después de la búsqueda inicial, se incluyeron 19 estudios en la revisión (Figura 54). De estos, siete estudios fueron financiados por fuentes independientes de la industria del tabaco, once fueron financiados por PMI, el fabricante de IQOS, y un estudio fue financiado por una compañía de tabaco competidora (Tabla 24).

Los fabricantes que investigan sus propios productos o productos de la competencia experimentan un conflicto de intereses que puede sesgar los hallazgos y las interpretaciones, por lo que los resultados deben interpretarse con cautela (324). También se incluyó otro estudio que conocimos a través de contacto con sus autores, lo que lleva a un total de 20 estudios.

Los diferentes tipos de productos evaluados en estos estudios se categorizaron como:

  • Vaporizador de tabaco de hoja suelta: un estudio se centró en los modelos Pax por Ploom.
  • Producto HnB con carbono: Este fue predecesor de TEEPS por PMI, fue el sujeto de un estudio. Un encendedor eléctrico específicamente diseñado enciende la fuente de calentamiento de carbono, que luego calienta un tapón de tabaco. Se reporta que doce caladas del producto HnB con Carbono (CHTP) producen 3 mg de alquitrán, 2 mg de glicerol, 0.4 mg de nicotina y 1 mg de CO (325).
  • Sistema de calentamiento de tabaco 2.1 (THS 2.1): Desarrollado por PMI, un predecesor de IQOS, se evaluó en dos estudios.
  • Sistema de calentamiento de tabaco 2.2 (THS 2.2), disponible comercialmente como IQOS: THS2.2 / IQOS se evaluó en 16 estudios. Según el fabricante, en comparación con THS 2.1, THS 2.2 tiene una temperatura de calentamiento operativa ligeramente inferior a <350 ° C (326) en comparación con <400 ° C (327), mayor rendimiento de nicotina ISO por stick de tabaco (0.5 mg (326) en comparación con 0,3 mg (328, 329)) y “mejora de la calada por consistencia de bocanada y mejora de la satisfacción sensorial” (330).
  • Otros productos HnB disponibles comercialmente: glo y Ploom / Ploom TECH se incluyeron junto con IQOS en dos estudios de Japón.

Ocho de los estudios incluidos fueron estudios de laboratorio sobre emisiones de productos HnB (331-338). Estos compararon las emisiones de IQOS con las emisiones de cigarrillos de tabaco de fábrica (331-333, 335-338) o laminados a mano (335), CE (332, 334-336) y un inhalador de nicotina (334). Cuatro fueron financiados de manera independiente.

Nueve publicaciones reportaron sobre seis ECA que utilizaron algunos productos diferentes (Tabla 24), uno de ellos fue publicado en dos partes, y dos ensayos experimentales de diseño cruzado en participantes humanos (total n = 796) (325, 326, 328, 329, 339-343). Uno de estos estudios fue financiado de manera independiente (339), los otros ocho fueron financiados por el fabricante y todos publicados por el mismo grupo de autores.

Una publicación fue un reporte de un caso (n = 1, (344)), otra reportó los resultados de una encuesta nacional transversal de Japón (n = 8240, (155)); ambos financiados de manera independiente. Además de los estudios identificados en la literatura, incluimos una actualización financiada de forma independiente de una encuesta en Japón (345) que aún no se había publicado en el momento de la búsqueda bibliográfica pero que los autores compartieron con nosotros.

Nicotina y emisiones

Niveles de nicotina en los strick (barras) de tabaco

Un estudio independiente (332) reportó que un “stick” de tabaco IQOS regular contenía 15.2 ± 1.1 mg de nicotina por gramo de tabaco, mientras que un stick de tabaco mentolada contenía 15.6 ± 1.7 mg de nicotina por gramo de tabaco. En base al peso promedio reportado de un stick de tabaco de 320 mg (327), esto equivale a 4.9-5 mg de nicotina en cada stick IQOS. En comparación, los cigarrillos convencionales disponibles comercialmente tienen alrededor de 10-14 mg de nicotina por gramo de tabaco (346) y la cantidad promedio por cigarrillo que se ha reportado es 8.7 mg (347) o 10-15 mg (348). Sin embargo, el contenido de los productos antes de su uso es menos relevante que el contendo de lo que inhala el usuario y quienes lo rodean. Los fumadores usualmente consumen alrededor de 1-2 mg de nicotina por cigarrillo (348).

Emisiones

En el caso de los cigarrillos convencionales, las emisiones pueden clasificarse en humo de tabaco de la corriente principal (mainstream), de la corriente lateral (sidestream) y el ambiental (o de segunda mano). El humo del tabaco principal se define generalmente como el humo que inhala el usuario (349). Los estudios de laboratorio usan máquinas para medir este humo: la corriente principal que inhalada por un fumador. El humo de la corriente lateral es el humo emitido por el extremo encendido de un cigarrillo u otro producto de tabaco (349). El humo ambiental de tabaco o el humo de segunda mano es la combinación del humo exhalado de la corriente principal, el humo transversa y el aire ambiental (349). En los estudios de esta sección transferimos esta categorización a los productos HnB como emisiones principales, transversales y ambientales. Todos los ocho estudios que se enfocaron en las emisiones de productos HnB (Tabla 24) evaluaron a los productos IQOS. Presentamos los resultados basados en el puntos clave de los estudios sobre i) emisiones de la corriente principal, ii) emisiones de productos HnB en la corriente lateral y en el medio ambiente.

Emisiones principales

Niveles de nicotina

La evidencia disponible sugiere que los niveles de nicotina en el aerosol de productos HnB son más bajos que aquellos del humo del cigarrillo. Dos estudios independientes (331, 332) y dos financiados por el fabricante (337, 338) reportaron niveles de nicotina en el aerosol de productos HnB. Los estudios utilizaron diferentes cigarrillos de referencia y máquinas con diferentes regímenes de fumar, ya sea el régimen ISO (ISO; volumen de calada de 35 ml, intervalos de 30 s entre caladas, 14 caladas en promedio durante 5-6 minutos) o el régimen intenso de Health Canada (HCI; 55 ml de volumen de calada, duración de calada de 2 s, intervalos de 30 s entre caladas, 14 caladas en promedio durante 5-6 minutos). En general, para los cigarrillos, el régimen HCI produce niveles más altos de Compuestos Dañinos y Potencialmente Nocivos (Harmful and Potentially Harmful Compounds HPHC) (350) que el régimen ISO, pero ninguno es representativo del comportamiento humano al fumar y de la exposición a estos compuestos (351). Estos regímenes también se han usado para los productos HnB y los CE, a veces con adaptaciones.

Un estudio independiente (331) siguió el régimen de caladas de ISO y utilizó cigarrillos Lucky Strike Blue Lights de BAT (7 mg de alquitrán, 0,6 mg de nicotina) como cigarrillo de referencia, otro estudio independiente (332) utilizó el régimen de HCI y el cigarrillo de referencia PMI Marlboro Regular (10 mg de alquitrán, 0,8 mg de nicotina). Los dos estudios financiados por el fabricante (337, 338) utilizaron el régimen HCI y el cigarrillo de referencia 3R4F de la Universidad de Kentucky (9,4 mg de alquitrán, 0,7 mg de nicotina). El estudio independiente que utilizó el régimen ISO (331) reportó un rendimiento promedio de 0.3 mg de nicotina en el aerosol de una solo strick de tabaco. Los otros tres estudios (332, 337, 338) utilizaron el régimen de calada de HCI y reportaron niveles de nicotina en el aerosol similares en todos los estudios. Para los sticks de tabaco regulares, encontraron una media y (desviación estándar) DE de 1,40 ± 0,16 mg (332), 1,38 ± 0,2 mg (338) y 1,32 ± 0,16 mg de nicotina (337) y para las sticks de mentol reportaron 1,38 ± 0,11 mg (332) y 1,21 ± 0,09 mg (337) de nicotina. En los cuatro estudios, el nivel relativo de nicotina en el aerosol de los productos HnB en comparación con los niveles de nicotina en el humo de cigarrillo fueron 84% (331), 73% (338), 72% (332) y 70% (337).

Un estudio (332) comparó los niveles de nicotina en aerosoles de productos HnB con los niveles de nicotina en el aerosol del CE utilizando el régimen de calada de HCI con una duración de calada aumentada por 4 segundos. El producto HnB entregó más nicotina que el CE tipo “cig-a-like” similar al cigarrillos convencional (0,86 ± 0,08 mg, p <0,001), pero menos nicotina que un CE ‘estilo eGo’ (modelo de tanque tipo pluma) (1,73 ± 0,09 mg, p <0,001) o un CE modelo de tanque de potencia variable (1.84 ± 0.11 mg, p <0.001).

Compuestos nocivos y potencialmente dañinos (HPHC)

Un estudio independiente (331) y dos estudios financiados por el fabricante (337, 338) reportaron niveles de HPHC en el aerosol de productos HnB, en general, en comparación con el humo de cigarrillos convencionales. Se utilizaron en todos los estudios diferentes regímenes de caladas en la máquina y diferentes cigarrillos de referencia, por lo que los resultados no son directamente comparables. Los tres estudios reportaron las proporciones de los HPHC en el aerosol de los sticks de tabaco regulares del producto HnB en comparación con los niveles de HPHC en el humo de los cigarrillos de referencia. En algunos estudios se encontraron proporciones similares, pero en otros éstas difieren ampliamente (Tabla 25).

Cuando se compararon los niveles de hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) en el aerosol de productos HnB y en el humo de cigarrillo convencional, el estudio independiente (331) utilizó datos de referencia de 50 marcas de cigarrillos estadounidenses (350). Sin embargo, como lo señaló una crítica de PMI (352), Auer y colegas (331) habían utilizado inadvertidamente valores de referencia incorrectos para estos componentes (datos obtenidos en HCI en lugar de regímenes ISO). Por lo tanto, para los propósitos de este capítulo, recalculamos las proporciones y ofrecemos las originalmente publicadas y recalculadas en comparación de los niveles relativos de tres hidrocarburos aromáticos policíclicos en los tres estudios (Tabla 25).

Auer y colegas también evaluaron otros constituyentes, reportando una concentración mucho mayor del HAP acenafteno en el producto HnB en relación con los cigarrillos convencionales (295% reportado en la publicación, 580% si se utilizan valores de referencia ISO). El acenafteno no se incluyó en los estudios del fabricante; el fabricante comentó que el compuesto no está incluido en ninguna lista reglamentaria y que el método de Auer pudo haber sido defectuoso y que “no pudieron detectarlo [acenafteno] en el aerosol del IQOS” (352).

Tabla 25

Humo de corriente lateral y emisiones ambientales

La evidencia publicada muestra desacuerdo sobre el grado en que los productos HnB producen emisiones ambientales y sobre la composición de estas emisiones.

Cuatro estudios, dos independientes (335, 336), uno financiado por el fabricante (333) y uno financiado por una compañía de tabaco competidora (334), compararon las emisiones ambientales del aerosol de productos HnB con las ambientales del humo de tabaco de fábrica (333, 335, 336 ), de cigarrillos de tabaco enrollados a mano (335), del aerosol de un inhalador de nicotina (334) y diferentes CE (334-336). Los estudios fueron heterogéneos en los métodos utilizados y en el reporte de los resultados, por lo que solo se resumen a continuación los hallazgos clave.

Dos estudios (334, 335) reportaron pocas mediciones de compuestos individuales y solo proporcionaron algunas conclusiones generales sobre las emisiones ambientales de productos HnB. El estudio independiente (335) reportó que el producto HnB y el CE que fueron analizados generaron niveles cuatro veces menores de partículas suspendidas submicrónicas (un indicador común de tabaquismo pasivo) en comparación con el humo de tabaco ambiental de los cigarrillos normales o enrollados a mano. A pesar de los bajos niveles de emisiones, los autores del estudio concluyeron que los productos HnB y los CE sometidos a prueba seguían presentando riesgos a la salud de los usuarios y los transeúntes (335). El estudio financiado por la compañía tabaquera competidora (334) reportó que el IQOS producía un nivel significativamente mayor de emisiones secundarias que un inhalador de nicotina o un CE: las emisiones de productos HnB eran detectables cuando el dispositivo se activaba pero sin usarse, lo que contradice la afirmación del al fabricante de que el IQOS ‘no emite un verdadero aerosol de corriente lateral (333).

El segundo estudio independiente (336) reportó niveles de materia particulada de diferentes tamaños (> 1,0 μm,> 0,3 μm y 10-1000 nm) y niveles de HPHC en emisiones ambientales de productos HnB. En condiciones simuladas de espacios interiores con 1.54 cambios de aire por hora, los niveles de partículas nanométricas (10-1000 nm) en las emisiones ambientales de productos HnB alcanzaron hasta el 23.8% de los niveles detectados en el humo ambiental del tabaco; los niveles de materia particulada de otro tamaño en las emisiones ambientales de productos HnB oscilaron entre el 0,7% y el 7,3%. Con respecto a los HPHC en emisiones ambientales de productos HnB, la concentración de acroleína alcanzó el rango de 1.8% -2.3% de los niveles detectados en el humo del cigarrillo ambiental, el acetaldehído alcanzó el rango 5.0% -5.9% y el formaldehído 6.9% -7.1%. Para los CE, estos compuestos no fueron detectables, a excepción de partículas de tamaño nanométrico (5.7% -7.0% de los cigarrillos convencionales), acetaldehído (0.2% -0.3%) y formaldehído (3.1% -3.7%). El estudio concluyó que las emisiones ambientales de los productos HnB eran sustancialmente más altas que las de los CE, pero significativamente menores que las detectadas en el humo de tabaco ambiental de un cigarrillo. Los autores del estudio también señalaron preocupación por la posible afectación a transeúntes por la presencia de carbonilos en las emisiones ambientales de productos HnB (336).

A diferencia de otros tres estudios, el estudio financiado por el fabricante (333) concluyó que el producto HnB que fue examinado no produjo materia particulada y también reportó menores niveles de emisiones ambientales de productos HnB en comparación con el humo de tabaco ambiental de un cigarrillo. En condiciones simuladas en espacios interiores con 1.2 cambios de aire por hora, no se detectaron cambios en los marcadores de materia particulada y los niveles de los HPHC en aire después del uso de los HnB variaron desde 5.8% para el benceno a 40.5% para formaldehído, en comparación con humo de cigarrillo.

Uso de productos HnB por participantes humanos y efectos del uso

Resumimos nueve artículos que compararon los niveles de exposición a marcadores biológicos de los HPHC, características de la administración de nicotina, topografía de la calada humana, efecto sobre la necesidad de fumar y la satisfacción subjetiva con productos HnB. Los seis Estudios Controlados con Asignación Aleatoria ECA (uno de ellos reportado en dos artículos) y dos estudios con un diseño cruzado se presentan según el tipo de producto HnB que evaluaron.

Vaporizador de tabaco de hojas sueltas

Un estudio independiente (339) usó un diseño cruzado (de modo que cada uno de los 15 participantes pasó por todas las tres condiciones) para comparar el producto HnB de hojas sueltas Pax, cigarrillos convencionales y CE estilo pluma (cig-a-like). El estudio comparó la administración de nicotina, los niveles de concentración de CO del aire exhalado y la supresión de los síntomas de abstinencia de nicotina después de cortos períodos de uso. El período corto de uso consistió en 10 caladas separadas por 30 segundos y cada período fue separado por 60 minutos. Los niveles más altos de nicotina en plasma se reportaron después del uso de cigarrillos (24,4 ng / ml), los niveles más bajos se encontraron después del uso del HnB (14,3 ng / ml) y los más bajos después del uso del CE (9,5 ng / ml). El CO de aire exhalado en la línea de base fue de alrededor de 5 ppm (partes por millón) para todas las condiciones. Después de dos períodos de fumar un cigarrillo, esto aumentó significativamente (hasta 16.9 ppm, p <0,001), lo cual contrastó con las disminuciones pequeñas pero significativas después de períodos únicos de uso del producto HnB y del CE (p <0,05). No se observaron diferencias entre los dos últimos productos. El suministro de nicotina estuvo asociado a la supresión de los síntomas de abstinencia de nicotina; fumar un cigarrillo los deprimió más, el uso del producto HnB fue menos efectivo y el uso del CE fue aún menos efectivo. En base a las respuestas de los participantes sobre una versión específicamente modificada del cuestionario de Efectos Directos de la Escala de Producto, los autores del estudio concluyeron que el producto HnB y el CE resultaron ser menos satisfactorios que los cigarrillos.

Producto de tabaco calentado con carbono

Un ECA (Ensayo Controlado con asignación Aleatoria) financiado por el fabricante (325) comparó los niveles de exposición a los HPHC entre fumadores que fueron asignados en forma aleatoria para usar un modelo CHTP (predecesor del TEEPS), para continuar fumando, o para abstenerse de fumar, durante cinco días en “confinamiento”, es decir, en un entorno controlado sin acceso a otros productos (n = 112). Después de cambiar a los participantes se reportó que los fumadores en el grupo CHTP demostraron una menor exposición a los HPHC que los participantes que continuaron fumando (Tabla 26). Los fumadores en el grupo CHTP alteraron su comportamiento: inhalaron con caladas más frecuentes y más largas, mostraron volúmenes de calada promedio y total más altos. En el quinto día se reportó que el consumo de productos por parte de los sujetos asignados aleatoriamente al CHTP era de 19.7 cigarrillos en comparación con 18.8 entre los fumadores asignados aleatoriamente para continuar fumando cigarrillos. Al final del período de confinamiento de cinco días, se reportaron los equivalentes de nicotina medidos en la orina en el grupo CHTP en 19.1 ng / mL, en comparación con 17.2 ng / mL en el grupo de fumadores de cigarrillos, la cotinina en plasma durante las últimas 24 horas fue 319.8 mg versus 289.8 mg; Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Sistema de calentamiento de tabaco 2.1 (THS 2.1)

Dos ECA financiados por el fabricante (326, 340) reportaron los hallazgos sobre productos THS 2.1. Un ensayo (340) comparó el perfil de administración de nicotina farmacocinética del THS 2.1 con el de los cigarrillos preferidos (no mentolados) de los fumadores (n = 28). Después del uso por una vez, se reportó que el THS 2.1 y los cigarrillos son similares en cuanto a la rapidez con la cual los niveles plasmáticos de nicotina alcanzan su punto máximo (media para ambos: 8 minutos), la reducción de la urgencia de fumar y la vida media de la nicotina (2.6 horas para THS 2.1 y 2.5 horas por un cigarrillo). Sin embargo, en comparación con los cigarrillos, los THS 2,1 suministraron niveles pico de nicotina más bajos después de uso por una vez y uso continuo a voluntad de un día (70% y 62%, respectivamente), los participantes consumieron menos sticks de tabaco THS 2.1 que el número de cigarrillos fumados por los fumadores durante un día de uso continuo a voluntad (10,9 sticks versus 16.7 cigarros por día). El THS 2.1 se percibió como menos gratificante en los efectos sensoriales y físicos cuando se usa en forma continua a voluntad; en los puntajes de evaluación de cigarrillos modificados (353), el THS 2.1 se obtuvo una calificación significativamente más baja en cuatro de las cinco subescalas (satisfacción con el fumar, recompensas sicológicas, disfrute de la sensibilidad del tracto respiratorio y reducción de la urgencia). El otro ensayo (326) comparó los niveles de exposición a los HPHC en fumadores asignados aleatoriamente para usar los THS 2.1, con fumadores asignados al azar para seguir fumando; ambos grupos estuvieron confinados durante cinco días (n = 40). Se reportó que la exposición a los HPHC era menor en el grupo de usuarios de THS 2.1 (Tabla 26). A diferencia de los hallazgos previos del estudio que mostraron un menor uso durante un día, en este estudio de cinco días, los fumadores del grupo THS 2.1 consumieron hasta un 35% más de sticks de tabaco que el número de cigarrillos que los fumadores del otro grupo fumaron (27.2 y 20.1 respectivamente). A pesar de la inhalación compensatoria (mayor frecuencia, duración y volumen), los usuarios de THS 2.1 lograron solo el 85% y el 88% de nicotina y cotinina respecto al grupo de fumadores de cigarrillos en el último día de confinamiento. Los puntajes de evaluación de los cigarrillos modificados nuevamente fueron significativamente más bajos para THS 2.1 en las mismas cuatro subescalas.

Sistema de calentamiento de tabaco 2.2 (THS 2.2) (IQOS)

Nuestra revisión identificó un único reporte relacionado con el uso (344), una publicación sobre un estudio cruzado de asignación aleatoria del fabricante y cuatro publicaciones que reportaron tres ECA financiados por el fabricante (328, 329, 341-343) utilizando THS 2.2, el cual es equivalente al IQOS comercialmente disponible.

El reporte en (344) describió un caso de neumonía eosinofílica aguda en un hombre japonés de 20 años que utilizó 20 sticks de tabaco IQOS por día durante seis meses y 40 stricks de tabaco IQOS por día durante dos semanas antes de la hospitalización. En base a la relación entre el tabaquismo y este tipo de neumonía, los autores del informe suponen que fue el rápido aumento en el uso diario de sticks de tabaco lo que causó la neumonía eosinofílica aguda.

El estudio cruzado con asignación aleatoria (341) se realizó en Japón, evaluuando las propiedades farmacocinéticas de administración de nicotina del THS 2.2 regular y de mentol, en comparación con los cigarrillos (n = 44) y el chicle de nicotina (n = 18). Los autores del estudio concluyeron que el uso del THS 2.2, regular y de mentol, suministró nicotina en forma similar al fumar cigarrillos comunes y mentolados. En detalle, en comparación con los cigarrillos, la farmacocinética de nicotina para los sticks de tabaco regulares y mentolados fue similar entre sí y similar a los cigarrillos: las concentraciones plasmáticas máximas para los cigarrillos y los sticks de tabaco regular y mentolados se alcanzaron en seis minutos, la exposición real a la nicotina fue comparable, en el THS 2.2: cigarrillos: 96.3% para regulares, 98.1% para mentolados), al igual que la vida media de la nicotina (93.1% y 102.3%). La tasa máxima de concentración de nicotina para los sticks de tabaco regulares frente a los cigarrillos fue de 103.5% y 88.5% para los sticks de tabaco mentolado versus cigarrillos. En comparación con el chicle de nicotina, los resultados son menos claros, probablemente debido al tamaño pequeño de la muestra. Los sticks de tabaco regulares aparentemente superaron a los mentolados en cuanto a la exposición real a la nicotina (127.2% y 55.9%) y la concentración máxima de nicotina (240.2% y 101.6%); sin embargo, con solo 18 participantes, esto podría deberse a la casualidad. En comparación con el chicle, la vida media de la nicotina fue del 87.3% para los sticks de tabaco regulares y del 92.1% para los mentolados.

Los tres ECA fueron reportados en cuatro artículos. Dos ECA financiados por el fabricante, uno realizado en Japón (328) y el otro en Polonia (329), compararon la exposición a los HPHC en fumadores en confinamiento asignados al azar al uso habitual de THS 2.2 durante cinco días, con un grupo que fumó continuamente sus cigarros preferidos (no mentolados) o se abstuvo de fumar (ambos ECA n = 160). Dos artículos (342, 343) reportaron los hallazgos de un ECA financiado por el fabricante, el cual comparó sticks mentolados el THS 2.2 con cigarrillos mentolados en Japón, donde se evaluó la exposición a los HPHC y el cambio en los marcadores de riesgo de salud, después de cinco días en confinamiento y otros 85 días en condiciones ambulatorias. Este ECA también tenía un tercer grupo de participantes asignados al azar para abstenerse de fumar.

Los tres ECA reportaron el uso diario del producto al final de cinco días en confinamiento y proporcionaron resultados contrastantes; en el ensayo en Japón (328), el grupo THS 2.2 utilizó significativamente menos (en promedio 20%) sticks de tabaco que el número de cigarrillos fumado por grupo fumador, mientras que en el ensayo en Polonia (329), el grupo THS 2.2 utilizó significativamente más (en promedio de 25%) sticks de tabaco que los cigarrillos fumados en el otro grupo. En el estudio de los mentolados (343), el uso diario de sticks de tabaco y cigarrillos no mostró diferencias.

Las publicaciones sobre los tres ECA reportaron niveles más bajos de exposición a los marcadores biológicos de los HPHC en fumadores que adoptaron el uso de THS 2.2 en comparación con fumadores que continuaron fumando (Tabla 26), (328, 329, 342). En los tres estudios, la reducción de la exposición a los HPHC en los grupos de THS 2.2 se acercó a la exposición reportada en los grupos asignados al azar a la abstinencia de fumar.

Los tres ECA también reportaron hallazgos similares sobre la topografía de la calada, la capacidad del THS 2.2 para suprimir la urgencia de fumar y los puntajes modificados de evaluación de cigarrillos. Los usuarios de THS 2.2 a lo largo de los tres estudios mostraron diferentes comportamientos de calada que pueden indicar una inhalación compensatoria (aumento de la frecuencia de la calada, duración y cantidad de caladas en comparación con el grupo que fuma). Se informó que el THS 2.2 suprimió la urgencia de fumar de manera similar a fumar cigarrillos y en los tres estudios se calificó a los THS 2.2 como de menor satisfacción sensorial y sicológica que los cigarrillos: puntuaciones significativamente más bajas para los THS 2.2 en cuatro de cinco subescalas modificadas del Cigarette Evaluation Questionnaire (mCEQ) en dos estudios (329, 343) y en una subescala en el otro estudio (328).

El ECA con un seguimiento de 90 días (342) midió adicionalmente los cambios en un conjunto de marcadores de riesgo asociados con la enfermedad cardiovascular (por ejemplo, funciones endoteliales, metabolismo del colesterol, funciones plaquetarias, inflamación y estrés oxidativo). En comparación con los fumadores que continuaron fumando cigarrillos mentolados, se reportó que los fumadores que habían sido asignados al azar a usar THS 2.2 mentolados mostraron mejoras en los marcadores de riesgo asociados con la disfunción endotelial, el estrés oxidativo, la inflamación y los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad, con los cambios (según el reporte) aproximados a los del grupo de asignados aleatoriamente a la abstinencia. Sin embargo, los participantes pueden haber incumplido las condiciones del estudio. Según los reportes, el 92,5% de los participantes asignados al azar a la abstinencia de fumar y el 89,7% asignados al azar al uso exclusivo de productos HnB cumplieron durante los 85 días de uso ambulatorio. Sin embargo, el cumplimiento se definió como no haber usado más de sticks de mentol diarios desde la última visita y no más de la mitad de un cigarrillo por día en promedio. El consumo se evaluó mediante las entradas autorreportadas en un diario electrónico, y aunque se midió el CO exhalado, no se reportaron los resultados de esto, por lo que no se siguió la práctica estándar (165) (354). Esto sugiere que tanto los participantes “abstemios” como los participantes con productos HnB pudieron haber fumado. Si los usuarios de productos HnB también hubieran fumado, cualquier reducción de los marcadores biológicos en relación con los fumadores sería conservadora; sin embargo, la comparación con el grupo de abstinencia debe tratarse con especial cautela, ya que el cumplimento de la abstinencia no está claro. La validez del estudio se ve menoscabada porque el estudio utilizó un enfoque por protocolo en lugar del análisis por “intención de tratar”, lo que compromete la validez de la asignación al azar (355) y está en contravención con los estándares de prueba descritos, por ejemplo, en la declaración CONSORT (356).

TABLA 26

Estudios epidemiológicos sobre el uso de productos calentados de tabaco

La búsqueda bibliográfica identificó una encuesta financiada de forma independiente sobre la conciencia y el uso de productos de tabaco calentados en Japón en 2015 (155), que se realizó unos tres meses después del lanzamiento del IQOS, y aproximadamente un año después del lanzamiento de Ploom. Los CE no están generalmente disponibles en Japón. Además, informamos los resultados no-publicados de un seguimiento de esa encuesta (357).

La encuesta de 2015 (155) proporcionó evidencia de una muestra representativa a nivel nacional de 8,240 encuestados de 15 a 69 años. Las preguntas de la encuesta no distinguieron entre el CE y los productos HnB; casi la mitad de la población de Japón (48%) conocía los CE y los productos de tabaco HnB, el 6,6% alguna vez los había usado y el 1,3% los había usado en los últimos 30 días. Los datos separados por tipo de producto (HnB o CE) solo reportaron “haber usado alguna vez”, lo que mostró que el 0,5% de la población alguna vez había usado Ploom y el 0,6% alguna vez había usado IQOS. Los datos aún no publicados sobre el uso del tabaco en Japón en 2017 (357) se basan en encuestas anuales, las cuales siguen a la muestra de 2015 (tasa de seguimiento del 65,6% en 2016 y 52,2% en 2017) y sugieren un crecimiento en el uso de IQOS. Estos datos incluyen el “uso de los últimos 30 días” para diferentes productos en 2015, lo que permite comparaciones a lo largo del tiempo. En 2015, el 0.3% reportó haber usado IQOS en los últimos 30 días, esto aumentó a 0.6% en 2016 y 3.6% en 2017 (nunca fumadores 1.3%, exfumadores 2.1%, fumadores actuales con la intención de dejar de fumar 18.8%, fumadores actuales sin intención de dejar de fumar el 10.3%). El último “uso en los últimos 30 días” de otros productos HnB disponibles comercialmente en 2017 fue reportado en 1.2% para Ploom / ploom TECH y 0.8% para glo (el mismo sujeto encuestado puede haber usado más de un producto). Las tasas de fumadores se mantuvieron sin cambios en todas las encuestas (22.1% en 2015, 22.0% en 2017). También se informó que entre el 7% de los que nunca fumaron y que habían estado expuestos al aerosol de producto HnB de segunda mano, casi la mitad reportó al menos un síntoma agudo, aunque estos síntomas no fueron graves (357).

Los datos y las tendencias de Japón no son directa ni fácilmente transferibles al Reino Unido porque, a diferencia del Reino Unido, las CE no son legales en Japón, lo que da a los productos HnB una situación inicial muy diferente. Sin embargo, los datos de Japón muestran una rápida penetración de un producto de tabaco no combustible en el mercado.

Datos adicionales de la encuesta de la Gran Bretaña

Estos datos no han sido publicados y, por lo tanto, no se incluyen en la revisión sistemática anterior. Los cuestionarios del STS y el ASH-A han introducido preguntas sobre los productos HnB. En la encuesta ASH-A 2017, el 9.3% informó tener conocimiento de los productos HnB y el 1.7% había probado o ya estaba usando los productos. Entre los que alguna vez probaron productos HnB, el 38.7% lo había probado una o dos veces y el 12.7% lo había usado diariamente. Sin embargo, se preguntó a los encuestados sobre los productos HnB antes de que respondiran sobre los CE, lo que probablemente haya llevado a sobrestimar el conocimiento y el uso de productos de HnB (para más detalles, ver Brose y colegas (358)). La hipótesis de que ASH-A representa una sobreestimación está fuertemente respaldada por los datos del STS. Entre enero y julio de 2017, se encuestó a casi 12,000 personas. El STS no preguntó sobre el conocimiento del producto, solo sobre el uso. Los fumadores en el último año (n = 2,185) fueron consultados sobre el uso de productos HnB en intentos recientes de dejar de fumar (n = 4 uso informado), para ayudar a reducir la cantidad fumada (n = 6), en situaciones donde no se permite fumar ( n = 1) o por cualquier otra razón (n = 0). Entre los ex-fumadores veteranos y n-fumadores (n = 9.777), n = 5 dijeron que estaban usando productos HnB.

Snus sueco

Comisión del Snus (Snus Kommissionen)

La Comisión del Snus es un grupo de trabajo independiente que proporciona información sobre todos los aspectos relacionados al snus sueco. La Comisión está financiada por la Asociación Sueca de Fabricantes de Snus, una coalición de empresas en Suecia que fabrica, venden y comercializan al snus. Las conclusiones de la Comisión son independientes de sus patrocinadores, los cuales no tienen acceso a las reuniones ni pueden influir en los contenidos de los informes.

Los informes de la Comisión del Snus son de acceso libre, pueden ser descargados de este enlace Sitio Web (Inglés). En particular, el documento Efectos sanitarios del snus proporciona una descripción detallada pero accesible (en inglés) de los múltiples estudios médicos que muestran que el uso del snus no conlleva riesgos sanitarios preocupantes y que ha sido de gran utilidad en el cese de fumar (Suecia es el país de uso mas extendido tiene el porcentaje más bajo de fumadores en toda la Unión Europea). A continuación proporcionamos la traducción de un extracto

Un producto único de tabaco sin humo

En estudios médicos, así como en la percepción popular, el snus sueco es a menudo clasificado en el mismo grupo que otras formas de “tabaco sin humo” (smokeless) que se usan por vía oral. Por ende, hay muchos estudios que no toman en cuenta sus propiedades específicas. Simplemente porque dos productos han sido asignados a una misma categoría no significa que tienen las mismas propiedades (o incluso propiedades similares). Los productos de tabaco sin humo – una categoría que incluye al snus sueco entre varios productos disponibles – pueden diferir drásticamente, tanto en términos de cómo se consumen y de lo que contienen. Evidentemente, esta diversidad tiene un claro impacto en los efectos sobre la salud que tiene cada producto. Esta es también la conclusión de la Food and Drug Administration (FDA) en los EUA [2], que sostiene que el snus sueco es claramente distinto de los otros productos de tabaco sin humo.

La distinción más importante entre el snus sueco y otros tipos de tabaco de consumo oral es que el snus sueco es pasteurizado durante el proceso de fabricación, lo que significa que se calienta y posteriormente se enfría. El hecho de que el snus se caliente reduce drásticamente la cantidad de nitrosaminas, lo que es un factor importante que explica el que el snus sueco no produce en absoluto los mismos efectos en la salud que otros productos de tabaco sin humo.

La fermentación es común en formas de tabaco sin humo de otras regiones del mundo, pero este proceso no se usa en snus sueco. La cantidad de nitrosaminas también se ve afectada mediante por los métodos de cultivo (las nitrosaminas son compuestos que también se encuentran en, por ejemplo, las papas y muchos otros cultivos).

Desde una perspectiva de salud, el proceso de manejo es decisivo. En países como la India, donde al menos 150 millones de personas usan el tabaco sin humo por vía oral, el cáncer de la cavidad oral es una forma común de cáncer. Las conclusiones de la investigación sobre este tipo de tabaco, y sobre cómo se consume en la India, son interesantes e importantes para comprender la situación sanitaria en la India, pero de nada sirven para entender los efectos sanitarios del snus sueco por ser éste un producto completamente diferente. Cuando investigadores indios, en base a un estudio de la población india, afirman que hay una correlación entre el tabaco sin humo y el cáncer de la cavidad oral y orofaríngeo [3], esto esto podría ser una afirmación potencialmente válida sobre la situación en la India, y sobre el tipo de tabaco sin humo que es consumido allí,. Sin embargo, es muy difícil extrapolar las conclusiones de tal estudio al uso del snus en Suecia.

Otro ejemplo es el tabaco masticado estadounidense, el cual es completamente diferente al snus sueco, y por lo tanto tampoco es comparable. Versiones de snus distintas al snus sueco son consumidas y han sido consumidas en, por ejemplo, los EE. UU. y Noruega. El snus sueco ha sido recientemente introducido en Noruega, sin embargo, una parte sustancial de la investigación sobre el snus en ese país ha sido llevada a cabo en su versión local de tabaco de consumo oral, conocida como Skrå, la cual que difiere del snus sueco, tanto en términos de ingredientes como en el proceso de manufactura. Por consiguiente, no es apropiado emitir conclusiones sobre el snus sueco basadas en la investigación llevada a cabo en usuarios de cualquiera de estas versiones de tabaco oral.

Referencias citadas

2 Presentation by Li-Lun Chen, M.D. Director of Individual Health Science at FDA (US Food and Drug Administration), March 2, 2016, Chicago, ILL. Society for research on nicotine and tobacco.

3 Dhirendra N. Sinha, Rizwan Suliankatchi Abdulkader, and Prakash C. Gupta (2016): Smokeless tobacco-associated cancers: A systematic review and meta-analysis of Indian studies. International Journal of Cancer. 2016 Mar 15;138(6):1368-79

El documento Efectos sanitarios del snus menciona en su reseña de estudios médicos sobre el snus la siguiente afirmación:

“ El uso creciente del snus sueco está asociado al decrecimiento del tabaquismo y a la mortalidad por enfermedades relacionadas con el tabaco […]. Los modelos epidemiológicos sugieren que la sustitución del cigarro de tabaco por uso de tabaco por via oral bajo en nitrosaminas (LTNST) puede lograr ganancias de salud pública casi tan grandes como el cese completo de fumar. “

Fuente: Gartner C, Hall W (2009): Harm reduction policies for tobacco users. Int J Drug Policy. 2010 Mar;21(2):129-30

Informes del Royal College of Physicians

Tanto en el informe de 2007 como el de 2016 sobre reducción de daños del tabaquismo, el RCP es una fuente independiente que proporciona información sobre el snus. Traducimos un breve extracto del informe de 2016:

Extracto:

  • La disponibilidad y el uso de un producto de tabaco oral conocido como snus en Suecia, tratado en mayor detalle en nuestro informe de 2007 (y retomado en el capítulo 7 del informe de 2016), demuestra que una parte importante de los fumadores se pasaría del tabaco fumado a un producto alternativo que supusiera un menor riesgo para la salud si este estuviera disponible de forma asequible y fuera aceptable socialmente.18 Sobre todo entre los hombres, la disponibilidad del snus como sustituto del tabaco fumado ha contribuido a reducir la prevalencia del consumo de tabaco en Suecia39 que, hoy en día, es, de lejos, la más reducida de Europa.40 Resulta difícil determinar la contribución del snus independientemente de las medidas de control del tabaco convencionales, pero un estudio reciente acerca del efecto de la retirada del snus del mercado finlandés en 1995, año en el que tanto Finlandia como Suecia se unieron a la UE pero tan solo se le permitió a Suecia continuar con su consumo, estima que a lo largo de los 10 años siguientes la existencia del snus redujo la prevalencia del consumo de tabaco en un 3,7 % más en Suecia.41 La tendencia al consumo de snus en Noruega es similar, e incluso mayor, a la de Suecia, y está estrechamente asociado a los intentos de dejar de fumar.42

Referencias citadas:

18 Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians. Harm reduction in nicotine addiction. London: RCP, 2007.  Descarga PDF

40 TNS Opinion & Social. Attitudes of Europeans towards tobacco. Special Eurobarometer 429. Brussels: European Commission, 2015.  Descarga PDF 

41 Maki J. The incentives created by a harm reduction approach to smoking cessation: Snus and smoking in Sweden and Finland. Int J Drug Policy 2014;26:569–74.

42 Lund I, Lund KE. How has the availability of snus influenced cigarette smoking in Norway? Int J Environ Res Public Health 2014;11:11705–17.

Articulo reseña sobre estudios epidemiológicos

El siguiente estudio proporciona una reseña completa sobre los estudios epidemiológicos sobre el snus sueco:

P N Lee, Epidemiological evidence relating snus to health – au updated review based on recent publications. Harm Reduction J 2017: 10:36. doi:  10.1186/1477-7517-10-36 PMCID: PMC4029226 (Enlace) Acceso Libre

Traducimos a continuación un extracto:

Resumen

Una revisión anterior resumió la evidencia relacionada con el uso del snus (tabaco húmedo de tipo sueco) para la salud y para la iniciación y el cese del tabaquismo. Esta actualización considera el efecto que las publicaciones recientes sobre el uso del snus y la salud tienen en la evidencia general. La evidencia adicional amplía la lista de afecciones neoplásicas no asociadas con el uso de snus (orofaringe, esófago, estómago y pulmón) para incluir el cáncer colorrectal y el neuroma acústico, y socava aún más el argumento débil de que el consumo de snus aumenta el riesgo de cáncer de páncreas, aunque hay un informe que menciona una peor supervivencia del cáncer en los usuarios. Sigue sin demostrarse que la “lesión de succión de tabaco” aumenta el riesgo de cáncer oral, y las publicaciones recientes se suman a la evidencia de que el consumo de snus no tiene ningún efecto sobre la periodontitis o la caries dental. Aunque el inicio del infarto agudo de miocardio no está asociado de manera adversa con el uso de snus, hay en algunas pruebas una asociación con una supervivencia reducida. Se requiere más investigación para averiguar si esto es un efecto directo del consumo de snus, o un resultado de los factores de confusión por el estado socioeconómico u otros factores. También hace falta meas investigación sobre un informe que reporta un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca en los usuarios de snus. Incluso si existen algunos efectos adversos para la salud por el consumo de snus, queda claro que éstos son mucho menores que los efectos de fumar.

Antecedentes

El tabaco húmedo de tipo sueco (“snus”) consiste en tabaco curado finamente molido -al aire o al sol, sal (cloruro de sodio), agua, agentes humectantes, agentes de tamponamiento químicos (carbonato de sodio) y saborizantes de grado alimentario. Se fabrica utilizando un proceso de tratamiento térmico y, debido a los métodos de fabricación y selección de tabaco, el snus tiene niveles estables de ciertos componentes indeseados, como las nitrosaminas específicas del tabaco, que aparecen en concentraciones bajas en comparación con los productos sin humo existentes en el mercado estadounidense, tales como el “moist snuff” estilo estadounidense [1,2]. Se coloca una pizca (o inmersión) de snus entre la encía y el labio superior, en contraste con el tabaco húmedo cortado en EE.UU. (o tabaco de mascar) que se mantiene (o mastica) en el área bucal gingival [4]. El uso del snus implica una exposición a la nicotina similar y quizás un poco mayor que la del tabaquismo [5-11]. Aunque la venta de snus está prohibida en otros países de la UE, Suecia tiene una excepción, en parte debido a su larga historia de uso.

En los últimos años ha habido un considerable interés en el snus como una posible alternativa menos riesgosa que fumar. Sin embargo, se ha prestado atención a los posibles efectos en la salud por el consumo de snus. Una revisión en 2008 para la CE [12] se refirió a su carcinogenidad, citando al páncreas como un órgano diana principal, a las lesiones orales localizadas que causa, y a los posibles riesgos de cáncer oral e infarto agudo de miocardio (IAM). Después de una serie de revisiones de los efectos del tabaco sin humo en las diversas enfermedades de interés específicas en las que participé [4,13-16] Publiqué, en 2011, una revisión exhaustiva, que incluía metanálisis, de la evidencia epidemiológica que relaciona al snus con efectos a la salud [17]. Mi revisión llegó a la conclusión de que “la evidencia proporciona un escaso respaldo para los principales efectos adversos a la salud por el uso de snus”. Entre mis conclusiones detalladas, observé que los datos generales no mostraban asociación del snus con enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular o con varios tipos de cáncer (orofaringe, esófago, estómago y pulmón) y que la característica “lesión de succión de tabaco” [18] no predice el cáncer oral. Respecto al cáncer de pancreas, la evidencia, como se analiza más ampliamente en otros lugares [15], es limitada y difícil de interpretar, pero en general no muestra un aumento estadísticamente significativo del riesgo, ya sea para los que nunca fumaron o para toda la población (ajustada por fumar).

Desde que apareció mi revisión integral [17] me di cuenta de dos publicaciones más recientes que proporcionan nuevos hallazgos importantes, uno sobre el cáncer de páncreas [19], el otro sobre el IAM [20], enfermedades que son particularmente relevantes para el debate sobre la seguridad del uso de snus. Por lo tanto, me pareció importante actualizar mi revisión, tomando en cuenta no solo estos dos estudios, sino también otras publicaciones recientes sobre el uso del snus y efectos en la salud, con el fin de determinar el efecto que podrían tener en las conclusiones generales. La actualización se limita a afecciones neoplásicas, enfermedad circulatoria (CID) y afecciones bucales.

Discusión

En base a mi revisión anterior [17], concluí que el consumo de snus es claramente mucho menos dañino que fumar, y que cualquier efecto del consumo de snus sobre el riesgo de cáncer o CID, si existen, probablemente no sean mayores del 1% del de fumar. También noté que pasar de fumar al uso de snus debería mejorar las perspectivas de salud de aquellos fumadores que no pueden o no quieren renunciar a la nicotina, y que no hay pruebas fehacientes de que la introducción del snus en la población fomente el inicio del consumo de tabaco o desaliente el abandono del mismo.

Si bien esta actualización no considera la evidencia que relaciona el uso del snus con la iniciación o el cese del tabaquismo, proporciona más información sobre los posibles efectos en la salud asociados con el uso del snus. En cuanto a las condiciones neoplásicas, la evidencia reciente amplía la lista de aquellos no asociados con el uso de snus, incluyendo el cáncer colorrectal [22] y el neuroma acústico [24], y para el cáncer de páncreas [19] agrega más peso para socavar las afirmaciones [12,53] de un efecto adverso del consumo de snus, afirmaciones que, como ya se ha demostrado, están basadas en datos no fiables [15-17]. La publicación reciente [21], que informa sobre algunos casos de cánceres orales que se producen en el sitio donde se ha colocado el snus, no proporciona evidencia del efecto en ausencia de datos de control sobre la distribución de sitios de cáncer oral entre todos los usuarios de snus y entre los no usuarios. En esta caso la evidencia epidemiológica sugiere que si hay un mayor riesgo, éste es pequeño, y mucho menor que el asociado con fumar. A pesar de la falta de pruebas de que el consumo de snus aumente el riesgo de cáncer, la reciente observación [23] de que está asociada con una peor supervivencia de cáncer exige mayor investigación.

Las nuevas publicaciones sobre periodontitis [26] o caries dental [27] también se suman a la evidencia de que el consumo de snus no tiene efecto sobre las lesiones orales no neoplásicas, aparte de causar “lesión por inmersión en el tabaco” [18], que no se ha demostrado que sea predictiva del cáncer

Aunque las pruebas claramente muestran que los efectos del consumo de snus sobre el riesgo de CID, si existen, son mucho menores que los de fumar, las publicaciones recientes han proporcionado evidencia de un mayor riesgo en usuarios de snus de insuficiencia cardíaca [25] y de la letalidad por IAM [20] Se necesita más evidencia sobre ambos temas. Para el IAM, esta revisión presenta evidencia de cinco estudios [38,42,43,45,46] que el consumo de snus, en personas que nunca fuman, se asocia con un riesgo algo menor de IAM no mortal, pero con un mayor riesgo de IAM fatal. . La medida en que esta diferencia refleja los verdaderos efectos del snus o la confusión descontrolada requiere una mayor investigación.

Conclusiones

Los efectos adversos para la salud del consumo de snus no se han identificado claramente. La literatura reciente refuerza la evidencia de que cualquier riesgo de cáncer (incluido el de cáncer de páncreas) es mínimo, y ciertamente mucho menor que el asociado con el tabaquismo. Sin embargo, sugiere que el consumo de snus podría afectar negativamente la supervivencia del cáncer. Aunque hay poca evidencia de que el consumo de snus se asocie con la aparición de IAM o accidente cerebrovascular, los informes de un mayor riesgo de IAM fatal requieren más investigación.

Abreviaturas IAM Infarto agudo del miocardio, CID enfermedad circulatoria.