Hay mucha falta de información sobre los riesgos sanitarios de la nicotina. Aunque no es una sustancia completamente inocua, la evidencia clínica o epidemiológica sostiene que no es cancerígena y no es la causante de los daños a la salud por fumar cigarrillos. Sin embargo, es muy lamentable que se utilice una exagerada preocupación por los riesgos y el potencial de adicción de la nicotina como razones para restringir excesivamente el uso de cigarros electrónicos. También es lamentable la continua proliferación de notas de prensa, e incluso declaraciones de médicos (supuestamente) expertos, que son indebidamente alarmantes.
Contenido
Informe de Public Health England PHE 2018 (extracto)
Informe del Royal College of Physicians (extracto)
Dependencia y adicción según el medio de suministro
Dependencia y adicción a la nicotina en vapeadores
- Farmacología ENLACE
- Potencial de adicción a la nicotina ENLACE
- Estudios sobre dependencia en vapeadores ENLACE
Informe de Public Health England PHE 2018
Presentamos a continuación un extracto del Informe PHE 2018 (descarga) que contiene un resumen actualizado sobre los riesgos sanitarios del consumo de nicotina
Seguridad de la nicotina (página 58)
Toxicidad de nicotina
Como detallamos en nuestro último informe (en 2015), la fuente de la afirmación frecuentemente repetida que la ingestión de 30 a 60 mg de nicotina es fatal, fue difícil de localizar. Un estudio reciente concluyó que se cree que el límite inferior de dosis para la nicotina fatal es considerablemente más alto, en la región de 500 a 1,000 mg de nicotina ingerida.
Efectos del uso de nicotina sobre la salud
Los efectos en la salud de los productos más limpios de nicotina en si mismos son importantes, pero la comparación clave debería ser con el tabaco, ya que, a nuestro entender, nadie en la salud pública recomienda la nicotina a los que nunca han fumado. Para los fumadores, los sistemas más limpios de entrega de nicotina serán mas seguros en órdenes de magnitud. Las evaluaciones de beneficios y riesgos se realizan rutinariamente para los medicamentos y muchos medicamentos utilizados para tratar enfermedades graves conllevan algunos riesgos.
El informe de RCP indicó que el uso de nicotina a corto plazo no causa un “daño clínicamente significativo” y concluyó que no hubo evidencia de ningún aumento en el riesgo de ataque cardíaco, accidente cerebrovascular o muerte por el uso de terapias de reemplazo de nicotina (NRT) en intentos de abandono. El mejor estudio del uso de NRT a largo plazo, data de 2009, el estudio de Lung Health, un ensayo controlado aleatorio de cinco años de duración, en el que a todos los sujetos se les ofreció NRT y los sujetos fueron seguidos durante hasta siete y medio años. No hubo evidencia de una relación entre NRT y cánceres, mientras que el hábito de fumar continuo se asoció con el desarrollo de cáncer. Para los daños del uso a largo plazo de la nicotina, la mejor evidencia proviene del Snus, descrita anteriormente. El estudio Global Burden of Disease no encontró pruebas suficientes de un efecto perjudicial del Snus en ningún resultado. Esto incluye el cáncer oral y faríngeo que se ha relacionado con el uso de tabaco sin humo en general, y el último con el Snus.
Estos estudios sugieren que, para los fumadores, los riesgos del uso de nicotina probablemente sean muy bajos o insignificantes. Los riesgos de la nicotina inhalada a largo plazo separada de la inhalación de humo no se han estudiado en humanos, y es posible que la nicotina inhalada pueda tener efectos adversos que la nicotina tomada a través de otras vías no tiene. Los riesgos para la salud de los cigarros electrónicos se discuten con más detalle en el Capítulo 9 y debajo resaltamos los estudios recientes que informaron que encontraron riesgos de uso de la nicotina que eran motivo de preocupación.
Estudios recientes que evalúan la seguridad de la nicotina
Un reciente estudio en animales sugirió que la nicotina puede tener efectos adversos sobre el pulmón. El estudio utilizó dosis muy grandes de nicotina administradas intermitentemente durante cuatro meses. El daño a los órganos pudo deberse a envenenamiento sistémico y puede no ser relevante para la exposición en fumadores y usuarios de cigarros electrónicos. Sin embargo, los efectos de la nicotina inhalada en la función pulmonar en humanos requieren una mayor investigación.
Una referencia hecha en una conferencia a una carta de investigación informó que la nicotina de los cigarros electrónicos causa rigidez transitoria de las arterias y el autor afirmó en un comunicado de prensa que esto muestra riesgos del vapeo y que “no alentaría el uso de los dispositivos”
Esto generó varios titulares, como el título de la página principal ‘Vaping as bad as fags: E-cigs seriously damage heart’ (McDermott, The Sun 2016 (enlace) y otros titulares similares ‘E-cigarettes are as bad for the heart as tobacco: ‘Nicotine vapour damages blood vessels and raises risk of disease’; y ‘Vaping as bad for your heart as smoking cigarettes’ (enlace). Parece probable que este efecto se deba a la activación simpática aguda inducida por la nicotina a través de la liberación de norepinefrina. Sin embargo, el mismo autor había encontrado anteriormente que el mismo efecto, pero más fuerte y más duradero, se presenta con el consumo de café y también después del consumo crónico. También se han observado efectos similares entre los estudiantes que realizan un examen o participan en otras actividades comunes que pueden provocar estrés mental.
Un estudio que utilizó la base de datos de investigación de práctica clínica del Reino Unido (UK Clinical Practice Research Datalink) detectó un tiempo de supervivencia más corto en pacientes con enfermedad cerebrovascular preexistente a los que se les recetó terapia de reemplazo de nicotina en comparación con los que recibieron solo consejos para dejar de fumar. Los datos brutos, sin embargo, no controlaron los posibles sesgos de selección: por ejemplo, los médicos generales pueden tener una mayor propensión a prescribir terapias de reemplazo de nicotina a los fumadores más empedernidos; de manera similar, los fumadores con síntomas más severos pueden estar más dispuestos a aceptar la prescripción. El estudio tampoco controló ni evaluó la duración del uso de estas terapias de reemplazo de nicotina: cualquier uso anterior fue suficiente para categorizar al paciente como usuario de ellas. Los estudios adicionales que controlan las covariables relevantes serían útiles para aclarar los problemas anteriores.
Una nueva revisión de los posibles efectos de la nicotina de los cigarros electrónicos sobre la función cardiovascular concluyó que el uso a corto plazo de ellos parecía plantear un bajo riesgo cardiovascular en usuarios sanos. Los autores comentaron que algunos efectos adversos pueden existir en personas con enfermedad cerebrovascular preexistente, aunque estos serían menores que los riesgos de fumar. La preocupación se basa en el hallazgo de que aunque el consumo de snus no aumenta los riesgos de enfermedad cerebrovascular, entre las personas que sufren un infarto de miocardio, aquellos que continúan usando Snus tienen tasas de supervivencia más bajas en comparación con aquellos que dejan el Snus. Esto podría deberse al uso de nicotina después del infarto de miocardio. Sin embargo, también es posible que las personas que no pueden dejar de consumir tabaco a pesar de sufrir un infarto de miocardio sean altamente dependientes y esto se relacione con un menor nivel socioeconómico, menor acceso a la atención médica y la posibilidad de que busquen ayuda más tarde que los no fumadores, tienen niveles más altos de estrés y una gama de conductas de estilo de vida perjudiciales para la salud. Los estudios que controlan estos factores son necesarios para aclarar este problema.
Exposición fetal a la nicotina
Ha habido mucha preocupación sobre el uso de cigarros electrónicos por parte de las mujeres embarazadas y el papel que la nicotina puede jugar para dañar el desarrollo del feto. La investigación en animales ha sugerido que la exposición fetal a dosis muy altas de nicotina tiene consecuencias adversas que se mantienen hasta la adolescencia, pero la relevancia para los humanos no está clara.
En los seres humanos, ha sido difícil separar el impacto de la nicotina del tabaquismo durante el embarazo, dado el bajo uso de productos de nicotina más limpios entre las mujeres embarazadas.
Por lo tanto, las suposiciones sobre los daños causados por la nicotina en los embarazos humanos, hasta hace poco, han surgido como resultado de estudios sobre el consumo de tabaco en el embarazo o se extrapolan de la investigación con animales. Más recientemente, sin embargo, se informó que los bebés nacidos de fumadoras embarazadas, que usaron terapia de reemplazo de nicotina para dejar de fumar durante el embarazo, tenían menos probabilidades de tener problemas de desarrollo en comparación con los que usaron placebo dos años después del nacimiento. La razón de esto requiere más investigación, pero los autores argumentaron que podría deberse a la reducción del tabaquismo al principio del embarazo como consecuencia del uso de terapias de reemplazo de nicotina. La licencia para recetar terapias de reemplazo de nicotina se extendió en el Reino Unido en 2005 para incluir el uso en el embarazo y dicha terapia actualmente se prescribe ampliamente en el Reino Unido para las mujeres embarazadas que fuman. Se han llevado a cabo investigaciones limitadas con mujeres embarazadas fumadoras o ex fumadoras que usan cigarros electrónicos. Se necesita más investigación y se está llevando a cabo en el Reino Unido un gran ensayo del cigarro electrónico para dejar de fumar en mujeres embarazadas (enlace).
Exposición de los adolescentes a la nicotina
Como se discutió en el informe de RCP, fumar en la adolescencia se ha asociado con déficits cognitivos y de atención y se ha sugerido que tiene un impacto en la salud mental, aunque los factores de confusión (como la autoselección) no se han tenido en cuenta hasta el momento.
El reciente informe del Cirujano General de los Estados Unidos brindó una revisión exhaustiva del impacto potencial de la nicotina en los cerebros de los adolescentes utilizando estudios en fumadores y estudios en animales. Concluyó que el uso de cigarros electrónicos por parte de los jóvenes debería evitarse y desaconsejarse activamente. Estamos de acuerdo con esa recomendación. Sin embargo, no vemos esto como un problema importante cuando hablamos de fumadores adolescentes, que ya están consumiendo nicotina a causa del tabaquismo; y el consumo de tabaco y nicotina entre los adolescentes en general continúa disminuyendo (Capítulo 5).
Sin embargo, es necesario realizar un seguimiento cuidadoso de estas tendencias y sería bienvenida una mayor investigación del impacto de la nicotina, en comparación con el humo del cigarrillo, en el funcionamiento y la atención cognitivos.
Resumen
En general, hay evidencia de que la nicotina desempeña un papel muy secundario en la nocividad del tabaquismo. El perfil de riesgo puede ser diferente con la nicotina inhalada, pero esto parece poco probable. Como veremos en el Capítulo 10, esta evidencia está en desacuerdo con las percepciones públicas del daño causado por la nicotina en el tabaquismo, y estas percepciones deben abordarse.
Informe del Royal College of Physicians
Una reseña informativa muy completa y rigurosa sobre la nicotina está disponible en el capítulo 4 del informe del Royal College of Physicians:
“Nicotine without smoke: Tobacco harm reduction”. Informe del Royal College of Physicians RCP, 2016. Enlace. Versión en español: pulsar aquí. Versión resumida en español: pulsar aquí.
A continuación proporcionamos un extracto del capítulo 4 que presenta y discute el potencial de daños y adicción de la nicotina.
4.4.2 Posibles peligros del consumo de nicotina a corto y largo plazo
Con los niveles de dosificación más habituales, el consumo de nicotina a corto plazo no presenta daños clínicamente significativos. La seguridad de los productos para TSN, que normalmente se han venido usando durante días o semanas con el objetivo de dejar de fumar, ha quedado más que probada [49] (para más detalles, ver Capítulo 5) sin indicio alguno de incrementos en el riesgo de ataques al corazón, accidentes cerebrovasculares o muerte.[50,51]
Las pruebas relativas al consumo de nicotina o de TSN a largo plazo son relativamente escasas, y ha surgido una preocupación generalizada en torno a la posibilidad de que la aplicación de una TSN a largo plazo aumente el riesgo de cáncer, en parte debido a la formación endógena de carcinógenos como la N′-nitrosonornicotina (NNN) [52]. No obstante, algunos estudios realizados con animales de laboratorio indican principalmente que la nicotina en sí no es carcinógena [53] Otros estudios in vitro e in vivo con animales sugieren al contrario que la nicotina puede presentar efectos que potencian la formación de tumores mediante la activación de vías de señalización intracelular. Entre esos efectos se incluyen la proliferación celular, la potenciación de la angiogénesis y la disminución de la apoptosis.[37,49]. Sin embargo, es importante señalar que muchos estudios en este campo han empleado dosis de nicotina más altas que las que reciben los fumadores empedernidos [54]. Los análisis in vitro sugieren que la nicotina puede tener un impacto negativo en la función de algunas células dentro del sistema cardiovascular[55], así como efectos adversos sobre la metabolización de la glucosa [56].
A pesar de ello, las sólidas pruebas que apoyan la seguridad del consumo humano de nicotina a largo plazo extraidas del Lung Health Study (estudio de la salud del pulmón), que duró cinco años, y en el cual se animaba activamente a los participantes a seguir una TSN durante varios meses y muchos continuaron con la TSN durante un periodo mucho mayor, demuestran que no existe vinculación alguna entre la aplicación prolongada de la TSN y la aparición de un cáncer (de pulmón, gastrointestinal o de cualquier otro tipo) o de una enfermedad cardiovascular [57,58]. Asimismo, mediante un ensayo clínico efectuado recientemente en el que se comparan TSN de 8, 24 y 52 semanas, se ha descubierto que la duración del tratamiento no está relacionada con ningún efecto adverso, lo que viene a confirmar la seguridad de las TSN a largo plazo [59].
A pesar de la escasez de pruebas en torno a la seguridad del consumo de nicotina durante periodos superiores a 5 años y de la ausencia total de datos acerca de la seguridad del consumo inhalado de nicotina a largo plazo sin que su suministro se realice a través del humo del tabaco, se acepta de forma generalizada que probablemente los peligros de la nicotina a largo plazo sean de una relevancia mínima en comparación con los asociados al consumo continuado de tabaco. En particular y para confirmación de este hecho, la agencia reguladora de medicamentos y productos sanitarios del Reino Unido (MHRA, por sus siglas en inglés) ha aprobado recientemente una ampliación de la indicación de la TSN para que incluya la “reducción de daños” [60], definida así: “para su aplicación como sustituto total o parcial del consumo de tabaco, tanto para aquellos que están intentando dejar de fumar como para los que actualmente no tienen la intención de intentarlo, sin ninguna restricción relativa a la duración de su aplicación”.61 Las directrices acerca de las estrategias de reducción de daños en el consumo de tabaco emitidas por el instituto nacional para la salud y la excelencia clínica del Reino Unido (NICE, por sus siglas en inglés) establecen además que “es más seguro consumir productos a base de nicotina con licencia que fumar” y que “existen razones para creer que el consumo de productos a base de nicotina con licencia durante toda la vida es considerablemente menos nocivo que el tabaco”.
Los análisis realizados en estudios con animales sugieren que la exposición del feto a la nicotina puede conllevar efectos adversos para la salud tras el parto [63], y que el desarrollo y la función cognitivos se ven afectados negativamente por la exposición a la nicotina durante los periodos fetal y adolescente [64]. No obstante, la importancia de estos descubrimientos en el desarrollo del cerebro humano aún no ha podido determinarse. Existen pruebas que sugieren que el consumo de tabaco durante la adolescencia está asociado con el deterioro cognitivo y de la atención durante la vejez, y posiblemente también con un aumento del riesgo de trastornos psíquicos [65], pero resulta difícil excluir los efectos de las variables de confusión de esta asociación en los estudios de observación disponibles [66].
4.5 Desarrollo de la adicción
La nicotina es el componente adictivo principal de los cigarros y de otros productos a base de tabaco. Genera y mantiene la adicción, perpetuando así el consumo, a través de una serie de acciones complejas sobre la neuroquímica cerebral, las cuales se han comentado en detalle en otros puntos ]67,68]. Sin embargo, la adictividad de cualquier producto con nicotina depende de varios factores que van más allá de la simple presencia de nicotina. Entre estos factores se incluyen, principalmente, la velocidad a la que la nicotina se absorbe y se suministra al cerebro y la dosis de nicotina suministrada. También existen otros factores, como la velocidad a la que se metaboliza la droga y el intervalo de tiempo en el que surgen los síntomas de abstinencia, los cuales resultan particularmente importantes en el caso de la nicotina, dada su corta semivida (aprox. 2 h), aunque estos puedan considerarse más una función de la droga que del producto que la suministra. Un producto que contenga nicotina será, por tanto, más o menos adictivo en función de la dosis y la velocidad con la que se suministre la nicotina. Fundamentalmente, un producto que suministre una dosis alta de nicotina de forma rápida presentará un mayor riesgo de adicción que uno que suministre una dosis baja lentamente. En este apartado, describiremos la importancia de dichos factores.
4.6 Elementos del humo que influyen en la capacidad de adicción del tabaco
La potencia adictiva de los cigarros (y de otros productos a base de tabaco) no solo está sujeta a la cantidad de nicotina que contienen, sino también a otros aspectos del diseño del producto, entre los que se incluyen las sustancias añadidas al cigarro para potenciar el suministro y la absorción de la nicotina. Los inhibidores de la monoaminoxidasa (MAO) en el humo del tabaco aumentan los niveles de aminas en el cerebro, como la dopamina y la serotonina, y pueden potenciar, por tanto, los efectos de refuerzo de la nicotina [69]. De hecho, en algunos estudios con animales se ha demostrado que los inhibidores de la MAO facilitan la autoadministración de la nicotina y potencian sus propiedades motivacionales [70,71]. Estos descubrimientos vienen también a confirmar las potentes propiedades de refuerzo de la nicotina administrada mediante cigarros
4.7 Efectos del diseño de los cigarros en el suministro de nicotina
Numerosas características físicas de los cigarros se han diseñado para que surtan un efecto en el suministro de la nicotina, por ejemplo sus dimensiones, el filtrado, la ventilación, la porosidad del papel y el tamaño de las hebras de tabaco [79]. La ventilación, por ejemplo, sirve para manipular los niveles de nicotina, alquitrán y monóxido de carbono mediante la disolución del humo del tabaco, y se consigue mediante la inclusión de agujeros tanto en el filtro como en el envoltorio de papel.77 La tecnología de ventilación se usó por primera vez en la producción de cigarros “light” o “con bajo contenido de alquitrán” que la industria tabaquera promocionaba como alternativas más saludables a los cigarros sin diluir. Sin embargo, se ha demostrado que dichas descripciones resultaban confusas y, por ello, se han prohibido en el Reino Unido. Aunque los resultados arrojados por los análisis de las máquinas fumadoras indiquen que ese tipo de cigarros producen dosis más bajas de nicotina, los estudios en seres humanos han demostrado que los fumadores compensan esa carencia mediante la alteración de su topografía (es decir, los gestos que acompañan el acto de fumar). Así, al fumar uno de esos cigarros, los fumadores inhalan de forma más profunda, aumentan el número de caladas por cigarro, etc. para conseguir la misma dosis de nicotina obtenida al fumar marcas más fuertes.
La topografía del consumo de tabaco también afecta al suministro de nicotina. Los fumadores pueden modificar sus niveles de nicotina en sangre alterando la profundidad y la frecuencia de las inhalaciones y el volumen de humo inhalado. Un fumador que consuma 20 cigarros al día puede reducir a la mitad el número de cigarros que fuma y, a pesar de ello, mantener los mismos niveles de nicotina en el plasma dando caladas más largas y profundas. Esta conducta colateral lleva a discrepancias entre los niveles de nicotina determinados por la máquina en un cigarro, y las dosis de nicotina y la cantidad de humo tóxico inhalado por el fumador (ver a continuación). Quizá este sea el motivo por el que las reducciones en la cantidad de cigarros que un individuo fuma, a pesar de que facilitan el proceso de cese del hábito, tienen un efecto relativamente limitado en la salud si se comparan con el cese total del hábito. También se encuentran diferencias en la topografía del consumo de tabaco relacionadas con el sexo (normalmente, las mujeres dan caladas más cortas que los hombres) y la procedencia étnica (normalmente, los afroamericanos apuran más el cigarro en comparación con las personas de ascendencia europea). El estado de ánimo también puede afectar al modo en que la gente fuma, de forma que los efectos positivos van asociados a un incremento mayor en los niveles de nicotina en sangre [82]. El resultado de ello es que los niveles de exposición a los componentes nocivos del humo del tabaco son equivalentes [81].
4.8 Elementos del diseño de un cigarro útiles para el desarrollo de productos de reducción de daños
La nicotina es el principal componente adictivo que fomenta el consumo de tabaco, pero no es la causa de la mayoría de daños asociados a este. Por ello, un producto que suministre nicotina sin la presencia de los demás componentes del tabaco conllevará un pronunciado descenso de los daños. El nivel de seguridad de las TSN es prueba de ello y, aunque su consumo a largo plazo es relativamente poco común, hay pruebas suficientes para aseverar que los daños derivados del consumo de nicotina a largo plazo seguirán siendo insignificantes en comparación con los daños derivados del consumo de tabaco. Sin embargo, los productos a base de nicotina como los empleados para las TSN, aunque presentan un nivel de daños bajo, también son considerablemente menos gratificantes para los fumadores que, por ejemplo, los cigarros, tal y como demuestra su modesta eficacia como productos de ayuda para dejar de fumar. Como se ha mencionado anteriormente, esto se debe a las características que favorecen el suministro de nicotina y al conjunto exclusivo de refuerzos conductuales asociados al consumo de cigarros. La estrategia de reducción de daños ideal debe, por tanto, suministrar nicotina de forma similar a la del tabaco, y aumentar la agradabilidad y el suministro de nicotina al máximo para generar una sensación lo más parecida posible a la de estar fumando un cigarro
4.8.1 Replicación de los factores que determinan la adictividad
Los factores principales que determinan la adictividad de un producto a base de nicotina son la dosis que suministra y la velocidad a la que lo hace. Dado que la mayoría de los fumadores de cigarros son dependientes (al menos hasta cierto grado) de la nicotina, la replicación de esos factores determinantes es un requisito esencial para cualquier producto de reducción de daños. El uso de aditivos en los productos a base de tabaco y el diseño del cigarro se han concebido para potenciar el suministro de nicotina, mediante la modificación tanto de la agradabilidad del humo del cigarro (y con ello la facilidad con la que se inhala para fomentar un suministro rápido y el autoajuste de la dosis) como de la biodisponibilidad de la nicotina que contiene. Otros factores, como el sabor y el olor del humo del cigarro y las conductas asociadas al consumo de tabaco, con el tiempo pueden convertirse en refuerzos condicionados en sí mismos y, aunque secundarios en comparación con los efectos de la nicotina, pueden alzarse como factores determinantes que impulsen al consumo continuado de tabaco.
4.8.2 Los cigarrillos electrónicos y la reducción de daños
Los cigarrillos electrónicos cumplen muchos de los criterios que conforman el producto para la reducción de daños del tabaco ideal. Aunque el suministro de nicotina de los cigarrillos electrónicos depende de una gran cantidad de factores, entre los que se incluyen la experiencia del consumidor y las características del dispositivo [83], en principio pueden suministrar una gran dosis de nicotina sin la presencia de la gran mayoría de componentes nocivos del humo del tabaco (o con presencia de estos pero a un nivel insignificante), de una forma que permite además un autoajuste de la dosis precisa (ver Capítulo 5). Además reproducen algunos de los impulsos asociados al consumo de tabaco, como el sabor y la sensación de aspereza en la garganta, así como las acciones conductuales como el movimiento de llevarse las manos a la boca. Por ello, en la actualidad, aunque se sabe muy poco sobre la cinética de la absorción de la nicotina de los cigarrillos electrónicos y su introducción en la sangre arterial, estos dispositivos representan un producto sustitutivo del consumo de tabaco que, teóricamente, posee una mayor probabilidad de resultar gratificante y aceptable para los fumadores en comparación con las TSN.
Dependencia y adicción según el medio de suministro
Casi todos los estudios sobre la capacidad adictiva de la nicotina han sido realizados en fumadores de cigarrillos. El siguiente escrito, por el Profesor Karl Fagerström, conocido experto sueco en nicotina (ver su CV, es el inventor de la famosa prueba Fagerström de adicción a la nocotina), aclara que la dependencia de la nicotina es distinta cuando es suministrada por cigarros de tabaco y por otros medios:
Dependencia del tabaco y la nicotina
Publicado: 14 de diciembre de 2013 (Enlace) Acceso Libre
Solíamos creer que la nicotina produce mucha dependencia, pero la evidencia sugiere que esta afirmación es problemática. Por ejemplo, los animales no se auto-administran nicotina tan fácilmente como lo hacen con otras drogas como las productoras de anfetaminas, cocaína y heroína (Villegier et al., 2003); la nicotina es un reforzador relativamente débil en estudios de laboratorio en humanos (Perkins et al., 2001); los fumadores abstemios parecen preferir un cigarrillo electrónico con concentración mucho más reducida o libre de nicotina en lugar de otros medios que contienen mas nicotina, como la goma de mascar; y aunque la terapia de sustitución de nicotina es una ayuda eficaz para dejar de fumar, su eficacia es moderada incluso en dosis que reemplazan la mayor parte o la totalidad de la nicotina de los cigarrillos usados anteriormente (Dale et al., 1995). Hay muy poca o ninguna evidencia del abuso de nicotina cuando no se suministra en un vehículo de tabaco.
Dependencia: un fenómeno de componentes múltiples
La dependencia es un fenómeno muy complejo con aspectos conductuales, sensoriales, psicosociales, culturales y farmacológicos. La influencia de algunos de estos aspectos se vuelve muy clara cuando consideramos el uso de productos de nicotina en comparación con el uso de tabaco. La nicotina pura, por ejemplo en los parches de nicotina, incluso en dosis comparables a las de los cigarrillos, parece tener muy poco potencial de dependencia y se sabe que no es un producto que la inicia; Sin embargo, fumar cigarrillos, a veces incluso cuando se inhala poco humo, produce mucha dependencia. La explicación de esto es, en parte, que usar un parche requiere muy poco comportamiento, por lo que da poco control sobre la dosis, produce absorción lenta de nicotina, tiene poca o ninguna retroalimentación sensorial, no condiciona el comportamiento a estímulos externos o internos, no tiene función social y finalmente (no menos importante), el parche no contiene otras sustancias que probablemente contribuyan a los efectos reforzadores del consumo de tabaco y, en particular, el tabaquismo.
El papel de otras sustancias en el tabaco
Se sabe desde hace tiempo que el humo del cigarrillo inhibe la monoaminooxidasa (MAO) la enzima que cataliza el metabolismo de los neurotransmisores monoamina, como la dopamina, potenciando así sus efectos en el cerebro de los fumadores y contribuyendo así significativamente a la recompensa y la dependencia. La nicotina no es directamente responsable de este efecto ( Fowler et al., 1999 ). El acetaldehído, un constituyente establecido del humo del tabaco, es un potente inhibidor de la MAO y se ha sugerido que este compuesto causa la inhibición de la MAO. En experimentos con ratas, la autoadministración de nicotina mejora cuando los animales también son tratados con acetaldehído. Otros estudios sugieren que los productos de condensación de acetaldehído, salsolinol y los harmans son candidatos más probables a ser inhibidores MAO ( Talhout et al 2007 ). Otros alcaloides que contienen tabaco, como la miosmina, anatabina, anabasina y nornicotina, también parecen tener efectos gratificantes en el sentido de que sustituyen a la nicotina en pruebas de discriminación de drogas y aumentan la autoadministración de nicotina ( Clemens, 2009 ).
Cuando se compararon las inyecciones de nicotina con las inyecciones de materia particulada de tabaco en ratas, se descubrió que la inyección de material particulado era más reforzante y producía un perfil de recompensa diferente que la nicotina ( Brennan et al. 2013 ).
Si es que otros componentes en el tabaco fumado también son importantes en la dependencia, una consecuencia es que el término “dependencia de nicotina” a menudo se usa incorrectamente: sería más preciso referirse a “dependencia del tabaco” y aún más precisamente a “dependencia del cigarrillo” cuando los cigarrillos están involucrados. La dependencia de la nicotina se ha estudiado principalmente en animales y más raramente en humanos ( Fagerstrom 2012 ).
Continuo de dependencia
Si se acepta que la posibilidad y la dificultad de abandonar el tabaco y la nicotina es un indicador de la dependencia, entonces existe una evidencia creciente de que los productos que contienen nicotina pueden producir diferentes grados de dependencia. Una forma de investigar esto es buscar evidencia en los ensayos controlados con placebo con asignación aleatoria que se enumeran en la Biblioteca Cochrane. Los sujetos de control no tratados son de particular importancia aquí, es decir, los que reciben placebo, porque pueden usarse como una medida de lo fácil que es dejar de usar una sustancia que contiene nicotina sin una intervención de tratamiento. Los resultados al dejar de fumar muestran una tasa de éxito a largo plazo en sujetos de control no tratados de aproximadamente 10%, con poca variación entre los estudios. Aquellos que buscan dejar el uso el tabaco oral sin humo, pero que no reciben tratamiento tienen aproximadamente más del doble de la tasa de éxito de los fumadores de cigarrillos. Un estudio de 69 usuarios a largo plazo (promedio de 7 años) de nicotina pura, principalmente en forma de chicle de nicotina, encontró una tasa de abandono del 36% en el grupo no tratado ( Tonnesen & Mikkelsen, 2012 ). También hay cierta evidencia de los llamados cigarrillos electrónicos, mejor conocidos como sistemas o dispositivos electrónicos de administración de nicotina, que los usuarios de ellos califican su dependencia de ellos como menor que la de los cigarrillos ( Farsalinos et al., 2013 ).
Por mucho que exista un daño continuo con productos de nicotina puros en un extremo y cigarrillos en el otro, estos estudios sugieren que es más fácil dejar de usar algunos productos de nicotina que otros y que parece haber un continuo de dependencia. Esto colocaría los cigarrillos tradicionales en un extremo y los productos puros de nicotina (y particularmente los parches de nicotina) en el otro extremo del continuo ( Fagerstrom y Eissenberg 2012 ).
Del mismo modo en que desde el punto de vista de la morbilidad y la mortalidad, nos gustaría ver a los usuarios pasar de los cigarrillos a productos menos nocivos, lo mismo puede decirse de la dependencia. Una razón importante del carácter nocivo del cigarrillo es que los usuarios se vuelven tan dependientes de él. Afortunadamente, parece que el uso de los productos menos nocivos, como el snus y los productos limpios de nicotina, también es más fácil de abandonar. Si el mundo pudiera deshacerse del tabaco fumado, particularmente cigarrillos, sería más fácil dar nuevos pasos hacia una sociedad libre de nicotina si eso fuera deseable.
Referencias
Barrett, S. P. (2010). The effects of nicotine, denicotinized tobacco, and nicotine-containing tobacco on cigarette craving, withdrawal, and self-administration in male and female smokers. Behaviour Pharmacology, 21, 144–152. doi:10.1097/FBP.0b013e328337be68
Brennan, K., Crowther A., Putt F., Roper V., Waterhouse U., Truman P. Tobacco particulate matter self-administration in rats. Addiction Biology, doi:10.1111/adb.12099 [PDF]
Brody, A. L., Mandelkern, M. A., Costello, M. R., Abrams, A. L., Scheibal, D., Farahi, J., et al. (2009). Brain nicotinic acetylcholine receptor occupancy effect of smoking a denicotinized cigarette. International Journal of Neuropsychopharmacology, 12, 305–316. doi10.1017/S146114570800922X.
Clemens, K. J., Cailille, S., Stinus, L., & Cador, M. (2009). The addition of five minor tobacco alkaloids increases nicotine-induced hyperactivity, sensitization and intravenous self-administration in rats. International Journal of Psychopharmacology, 12, 1355–1366. doi:10.1017/S1461145709000273]]
Cochrane Library. (2011). Pharmacotherapy interventions. Retrieved from
http://www.thecochranelibrary.com/details/collection/699927/World-No-Tobacco-Day.html
Dale, L. C., Hurt, R. D., Offord, K. P., Lawson, G. M., Croghan, I. T., & Schroeder, D. R. (1995). High-dose nicotine patch therapy. Percentage of replacement and smoking cessation. Journal of the American Medical Association, 274, 1353–1358. doi:10.1001/jama.1995.0353017003
Fagerstrom K. Determinants of tobacco use and renaming the FTND to the Fagerstrom Test for Cigarette Dependence. Nicotine Tob Res. 2012: 14; 75-78 [PDF]
Fagerstrom K & Eissenberg T. Dependence to tobacco and nicotine Products: A case for product specific assessment. Nic & Tob Res. 2012:14; 1382-1390. doi:10.1093/ntr/nts007 [PDF]
Farsalinos KE, Romagna G, Tsiapras D, Kyrzopoulos S, Voudris V. Evaluating nicotine levels selection and patterns of electronic cigarette use in a group of “vapers” who had achieved complete substitution of smoking. Subst Abuse. 2013 Sep 3;7:139-46. doi: 10.4137/SART.S12756
Fowler, J. S., Wang, G. J., Volkow, N. D., Franceschi, D., Logan, J., Pappas, N., et al. (1999). Smoking a single cigarette does not produce a measurable reduction in brain MAO B in non-smokers. Nicotine & Tobacco Research, 1, 325–329. doi:10.1080/14622299050011451
Perkins, K. A., Gerlach, D., Broge, M., Fonte, C., & Wilson, A. (2001). Reinforcing effects of nicotine as a function of smoking status. Experimental and Clinical Pharmacology, 9, 243–250. doi:10.1037/1064-1297.9.3.243
Talhout R., Opperhuizen A., van Amsterdam JGC. Role of acetaldehyde in tobacco smoke addiction. European Neuropsychopharmacology (2007) 17, 627–636.
Tonnesen, P., & Mikkelsen, K. (2012). Varenicline to stop long-term nicotine replacement use: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial.. Nicotine Tob Res. 2013 Feb;15(2):419-27. doi: 10.1093/ntr/nts146. Epub 2012 Sep 27
Villegier, A. S., Blanc, G., Glowinski, J., & Tassin, J. P. (2003). Transient behavioural sensitization to nicotine becomes long last¬ing with monoamine oxidase inhibitors. Pharmacology Biochemistry & Behaviour, 76, 267–274. doi:10.1016/S0091-3057(03)00223-5
Dependencia y adicción a la nicotina en vapeadores
El escrito del Profesor Fagerstrom data de 2013. Actualmente ya hay estudios que atienden estos aspectos específicamente aplicados al vapeo.
Farmacología
El siguiente texto es la sección 5.3.1 (Pharmacokinetics) del informe del RCP. En general, los cigarros electrónicos de última generación son más eficaces en suministrar nicotina que los de primera generación, sin embargo aún estos lo hacen (en general) a menor velocidad que el cigarro convencional.
“La entrega de nicotina mediante los cigarrillos electrónicos está influenciada por la concentración de nicotina y otros componentes del líquido, así como por la técnica de inhalación utilizada (‘topografía de la calada’), y su eficiencia generalmente ha aumentado con sucesivas mejoras de la tecnología de los dispositivos [33].
Los primeros dispositivos (de primera generación tipo cigalike) suministraban poca o ninguna nicotina. Por ejemplo, a probar a dos modelos tempranos con concentración de nicotina de 16 mg / ml en fumadores que no habían usado cigarrillos electrónicos anteriormente, se encontró que suministraban muy poca nicotina, logrando apenas un nivel máximo en la sangre de 1.3 ng / mL a 20 minutos [34] o incluso nulo [35].
Sin embargo, al avanzar la tecnología y contar con usuarios más experimentados, el suministro de nicotina mejoró. Por ejemplo, mientras que un estudio halló que usuarios novatos usando cigarrillo electrónico con líquido a concentración de 24 mg / ml la nicotina lograron después de 5 minutos una concentración máxima en el plasma sanguíneo de 4,6 ng / ml en 5 minutos. Después de semanas de práctica, los mismos usuarios alcanzaron niveles de 5.7 ng / mL.36. Un estudio que consideró un cigarrillo electrónico, también de primera generación pero más avanzado, con concentración de 18 mg / ml de nicotina, y con usuarios vapeando a un régimen de inhalación más largo (10 inhalaciones de 30 segundos separadas en seis ocasiones cada 30 min), dio como resultado una concentración máxima de nicotina en el plasma de 7.4 ng / mL a las 2.5 horas después de la primera sesión de inhalación [37]. En usuarios experimentados, considerando las mismas 10 inhalaciones en un régimen de 5 minutos, los niveles de nicotina en el plasma pueden aumentar a la 8-16 ng / ml dentro de los 5 min de la primera bocanada [38,39].
El uso de concentraciones más altas de nicotina en el líquido aumenta el suministro de nicotina, lo cual hace también el incluir al propilenglicol en la solución líquida. Un estudio que examinó el suministro de nicotina de un cigarrillo electrónico de primera generación con concentración de 16 y 24 mg / ml nicotina en líquidos con diversos porcentajes: 75% y 50% de glicerina vegetal y con 20% de propilenglicol. Las concentraciones máximas de nicotina en el plasma después de 30 minutos de inhalación controlada fueron más altos (18 ng / mL) en líquidos con nicotina a 24 mg / mL en la mezcla de glicerina y propilenglicol, y la más baja (10 ng / ml) con la concentración a 16 mg / ml de nicotina en una solución de glicerina al 75% [40] (ver Fig. 5.2). La mezcla de propilenglicol y glicerina entregó más nicotina en cualquier dosis que la solución de glicerina al 75%. Se cree que esta entrega más alta se debe a que punto de ebullición de propilenglicol (187.6 ° C) es menor que el de la glicerina (290 ° C).
La entrega de nicotina es generalmente mejor en dispositivos de segunda y tercera generación. Por ejemplo, en una comparación directa con dispositivos de primera generación que utilizan una régimen de inhalación de 5 minutos, los cigarrillos electrónicos de segunda generación produjeron aumentos significativos en la concentración de nicotina en el plasma (de 4 ng / ml fen comparación con 2 ng / ml) en 5 min [41] (ver Fig. 5.3). Con el uso repetido estos dispositivos pueden sostener niveles sanguíneos comparables con los esperados en fumadores [42]. En un estudio que examinó la entrega de nicotina por un dispositivo de tercera generación, los vapeadores experimentados pudieron lograr un mayor aumento en los niveles de nicotina en la sangre que los usuarios novatos bajo el mismo régimen de inhalación durante 5 minutos (5,8 ng / ml vs 2,7 ng / ml a los 5 min) [43], aunque la velocidad de la suministro de nicotina sigue siendo mucho más lenta que la de cigarrillos.
Niveles de cotinina, el metabolito de nicotina, que reflejan el insumo de nicotina en los últimos 3-4 días, son similares en usuarios experimentados de cigarrillos electrónicos a aquellos observados en fumadores [45-47], lo que indica que los cigarrillos electrónicos son capaces de entregar dosis totales de nicotina similares a las de los cigarrillos. Sin embargo, a la fecha los datos disponibles se refieren solo a los niveles en el plasma sanguíneo. Aún se desconoce la medida en la que los cigarrillos electrónicos logren reproducir los altos niveles arteriales alcanzados por los cigarrillos por la entrega nicotina para su absorción en la circulación pulmonar.”
Potencial de adicción a la nicotina en vapeadores
El informe del Real Colegio de Médicos (Royal College of Physicians) discute el potencial de adicción de los CE en la sección 5.3.4
“La velocidad del suministro de nicotina parece ser importante para la satisfacción de los fumadores y para determinar potencial de adicción. Como se señaló en el Capítulo 4, debido a su absorción pulmonar los cigarrillos entregan nicotina al cerebro muy rápidamente. Aunque no hay datos disponibles sobre los niveles de nicotina arterial después del uso del cigarrillo electrónico, su cinética de administración venosa parece ser similar a la de los productos que la administran por vía oral o por vía de conductos respiratorios superiores, lo que sugiere una baja absorción pulmonar de los cigarrillos electrónicos actualmente disponibles. Además de esto, la adicción a los cigarrillos de tabaco está probablemente también relacionada con la presencia de otros compuestos químicos en el humo del tabaco que acentúan los efectos de la nicotina.
Estas observaciones son consistentes con otras pruebas: por ejemplo, los usuarios de cigarrillos electrónicos reportan que se sienten menos dependientes de los dispositivos que de los cigarrillos de tabaco [116], y la evidencia empírica del uso en adolescentes sugiere que, aunque los adolescentes experimentan con cigarrillos electrónicos, pocos nunca fumadores (si es que hay alguno) se vuelvan usuarios habituales de cigarrillos electrónicos [117,118]. Por lo tanto, los cigarrillos electrónicos actualmente disponibles tienen un potencial de adicción que es muy probablemente bajo. Las terapias de reemplazo de nicotina (NRT) y los cigarrillos electrónicos pueden satisfacer a los fumadores que ya consumen nicotina, pero tienen poco atractivo para los que nunca fuman. Esto puede cambiar en el futuro si la tecnología del cigarrillo electrónico (o alguna otra nueva tecnología de inhalación de nicotina) avanza lo suficiente como para lograr una absorción pulmonar significativamente mejor a la actual.”
Estudios sobre la adicción y dependencia en vapeadores
Hay varios estudios que obtienen como resultado empírico que el cigarro electrónico produce menos dependencia de la nicotina en vapeadores que el cigarro convencional en fumadores.
El siguiente estudio compara directamente la dependencia y adicción entre fumadores, vapeadores y usuarios de nicotina farmacéutica:
- J.F. Etter y T. Eissenberg, “Dependence levels in users of electronic cigarettes, nicotine gums and tobacco cigarettes” . Drug Alcohol Depend. 2015 Feb 1;147:68-75. Enlace Acceso Libre.
Objetivo: Evaluar los niveles de dependencia en usuarios de cigarro electrónico, comparar con los niveles de dependencia en usuarios de chicles de nicotina farmacéuticos y fumdores de cigarros de tabaco.
Diseño. Respuestas auto-reportadas en sondeos de corte transversal por internet y por correo electrónico. Comparaciones de: (a) usuarios de frecuencia diaria de cigarros electrónicos, 766 con líquidos con nicotina y 30 sin nicotina; (b) 911 ex-fumadores que que usan diariamente cigarro electrónico con 451 ex-fumadores que usan diariamente chicles de nicotina (pero no cigarro electrónico); (c) 125 usuarios duales, usando diariamente cigarros electrónicos y fumando cigarros de tabaco con dos muestras de fumadores a diario que no usan cigarro electrónico (2206 reclutados por internet y 292 por correo electrónico entre la población de Ginebra). Utilizamos la prueba Fagerström de dependencia de nicotina, la escala de síndrome de dependencia de nicotina, la escala de dependencia de cigarros y versiones de estas escalas adaptadas al cigarro electrónico y al chicle de nicotina.
Resultados: Las medidas de dependencia fueron levemente mas altas en usuarios de cigarro electrónico con nicotina que aquellos sin nicotina. Entre los ex-fumadores, los usuarios a largo plazo (> 3 meses) de cigarro electrónico fueron menos dependientes del cigarro electrónico que los usuarios del chicles en estos últimos. Hubo pocas diferencias en las mediciones de dependencia entre usuarios a corto plazo (< 3 meses) de cigarro electrónico y chicles. La dependencia del cigarro electrónico fue en general menor en usuarios duales que la dependencia del cigarro en fumadores en las dos muestras de los mismos.
Conclusiones: Algunos usuarios de cigarro electrónico con nicotina mostraron dependencia, pero estos productos fueron menos adictivos que los cigarros de tabaco. Los cigarros electrónicos podrían ser igual o menos adictivos que los chicles de nicotina, los cuales no son en si muy adictivos.
El siguiente estudió analiza la dependencia de de la nicotina entre vapeadores exclusivos y fumadores en un muestra poblacional grande
- G Liu, E Wasserman, L Kong and J Foulds. ”A comparison of nicotine dependence among exclusive E-cigarette and cigarette users in the PATH study”. Prev Med. 2017 Nov;104:86-91. doi: 10.1016/j.ypmed.2017.04.001. Epub 2017 Apr 4.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28389330Resumen
Los cigarros electrónicos (CE) se han vuelto muy populares, pero aún hay controversia sobre sus riesgos sanitarios, incluyendo su potencial de dependencia. El presente estudio analizó la base de datos de adultos del estudio Wave 1 Population Assessment of Tobacco and Health (PATH), una muestra representativa a nivel nacional en los EEUU, para evaluar los niveles de dependencia entre adultos vapeadores y fumadores habituales (uso diario). De un total de 32,220 observaciones de la base de datos, se eligieron 3586 sujetos (5.9% pesado) en base a nuestro criterio de inclusión. De aquellos que cumplieron el criterio, 156 sujetos (4.6%) fueron usuarios exclusivos de CE (vapeadores) y 3430 fueron fumadores exclusivos. Nuestros resultados, después de ajustar los factores de confusión (ajuste a promedio geométrico [95% niveles de confianza (CL)]: 29.2 [24.4–34.9] vs. 20.0 [18.7, 21.5]) muestran que, en comparación con los fumadores, los vapeadores reportaron un mayor lapso de tiempo (medido en minutos) entre haberse despertado y su primer uso del dispositivo. Además, los fumadores mostraron mayor probabilidad de (i) considerarse a si mismos como adictos (Adj. Odds Ratio [95% CL]: 6.9 [4.5–10.7]); (ii) tener mayor ansiedad ante la abstinencia (2.9 [1.9–4.2]); encontrar mayor dificultad en los últimos 12 meses de abstenerse de usar su producto en lugares donde el uso está prohibido (6.4 [2.9–14.3]); sentir mayor necesidad de usar su producto (3.9 [2.4–6.4]).
Estos resultados son consistentes con estudios previos que encuentran que vapeadores de uso diario son menos dependientes del cigarro electrónico que fumadores diarios del cigarro de tabaco.