Autor: Clive Bates Publicado en Blog “The Counterfactual” Título original: The great American vaping youth epidemic. Really?

Nota: Se sugiere revisar la versión original en inglés para consultar diversos links que dirigen a páginas externas con artículos, tuits y otros documentos (en inglés) que sustentan la postura del autor.

He estado siguiendo al presidente de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) Scott Gottlieb en Twitter y me alarmó la amenaza que lanzó a los vapeadores y a la industria del cigarro electrónico, en respuesta a las recientes tendencias del vapeo entre los adolescentes de Estados Unidos. Si éste es su análisis, @SGottliebFDA no se ha esforzado lo suficiente para entender lo que es –y no es– un riesgo material en las cifras referidas al vapeo entre los jóvenes. Incluso, parece dispuesto a poner en riesgo millones de vidas adultas mediante la imposición de excesos regulatorios en un producto que funcione como salvavidas para los fumadores. Clive Bates (@Clive_Bates), 13 de enero de 2019 No estoy de acuerdo con el análisis de la FDA acerca de lo que está ocurriendo con el vapeo entre los adolescentes, y tampoco con lo que debería hacerse al respecto. Por lo tanto, necesito poner algo de carne en el tuit de arriba y examinar algunas de las demandas de la FDA con mayor profundidad. Por favor sumérgete en estos temas de discusión… es un blog largo, pero espero que al menos algo de él resulte esclarecedor.

1. Introducción –la epidemia del vapeo entre los jóvenes………………………………………….. 3
2. El vapeo entre adolescentes no es una “epidemia”………………………………………………… 4
3. El vapeo no es lo mismo que la adicción a la nicotina…………………………………………… 5
4. Hay más adicción al tabaco que dependencia a la nicotina…………………………………….. 6
5. La mayoría de los adolescentes vapeadores no están “enganchados con el vapeo”, independientemente de las anécdotas que puedas escuchar……………………………………………………………………………. 7
6. La mayoría de los vapeadores adolescentes no son usuarios regulares o no vapean diario 9
7. Es probable que los vapeadores frecuentes también sean fumadores de tabaco y esto podría ser positivo para la salud pública……………………………………………………………………………………………….. 9
8. No todo el vapeo es con nicotina………………………………………………………………………. 10
9. El uso de la marihuana podría estar inflando las cifras del vapeo………………………….. 11
10. La nicotina no es “singularmente nociva” para el cerebro joven en desarrollo………… 11
11. El vapeo es un comportamiento que implica un riesgo de baja prioridad entre los adolescentes 12
12. Los sabores de líquidos para cigarros electrónicos podrían ser benéficos para la salud pública y los adolescentes…………………………………………………………………………………………………………. 14
13. La fallida y alarmante ética de intercambiar el vapeo entre la juventud por el tabaquismo de los adultos 15
14. No es posible ni útil separar el bienestar de los adultos del de los adolescentes…….. 17
15. Necesitamos un debate maduro acerca de la nicotina, pero la FDA no cuenta con él 18
16. La FDA es enemiga de la innovación………………………………………………………………. 19
17. “Es el humo, estúpido” , y estamos ganando…………………………………………………….. 20

0.      Introducción –la epidemia del vapeo entre los jóvenes

El surgimiento de nueva información sugiere que hubo un pronunciado aumento del vapeo entre 2017 y 2018. La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (FDA/CDC, por sus siglas en inglés) ventilaron una revelación parcial de La Encuesta Nacional de Tabaco entre la Juventud 2018 (NYTS, por sus siglas en inglés). Durante 2017-2018, el uso actual del cigarro en el bachillerato aumentó 78% (de 11.7% a 20.8%, p>0.001). La proporción de usuarios actuales de cigarro electrónico que declararon su uso en ≥20 en los últimos 30 días, aumentó de 20.0% en 2017 a 27.7% en 2018. (Use of Electronic cigarettes an Any Tobacco Product Aming Middle and High School Studentes- United states, 2011-2018.) Le eché una mirada crítica a la revelación parcial de los datos de la encuesta. La cuestión básica es que hay que saber más sobre: (1) quién es un vapeador regular; (2) qué harían los vapeadores regulares en ausencia del vapeo; (3) quién está usando nicotina. Esta información no está disponible por el momento, pero sabemos lo suficiente como para ser escépticos. Sin embargo, estos datos han provocado una respuesta muy dura por parte de presidente de la FDA, Scott Gottlieb. Él ha definido el incremento del vapeo juvenil como una “epidemia”, y dice que esto plantea una “amenaza existencial” a la categoría. Les diré esto. Si el uso entre los jóvenes continúa aumentando, y percibimos incrementos significativos en el uso en 2019, por encima del aumento dramático en 2018, toda la categoría enfrentará una amenaza existencial. (Scott Gottlieb, Remarks at Public Hearing on Eliminating Youth Use of Electronic Cigarette and Other Tobacco Product Use: The Role for Drug Therapies, 18 January 2019) La amenaza, debería quedar claro, es lanzada por el doctor Gottlieb y su capacidad como regulador, y basa su análisis en lo que significan las tendencias de los titulares, y en las opciones a las que la FDA tiene que responder. Utilizaré este lugar para mostrar por qué no creo que su análisis resulte suficiente para justificar NINGUNA de sus acciones intimidatorias. En septiembre de 2018, la FDA saltó a la acción por las noticias (en aquel entonces todavía no reveladas) de un incremento en el vapeo juvenil. Desde abril, la FDA ha sido cautivada por una campaña activista, docenas de reportes críticos de noticias enfocados en el altamente exitoso producto de vapeo Juul. Pero la información se trataba de manera acrítica. ¡Ay!, no ha habido un análisis más cuidadoso de la información o de cómo debería interpretarse. Si acaso, la exageración y el pánico se han intensificado. No predijimos lo que ahora creo que es una epidemia del uso del cigarro electrónico entre adolescentes. Hoy podemos ver que esta epidemia de adicción estaba surgiendo cuando anunciamos por primera vez nuestro plan el verano pasado. La comprensión retrospectiva y la información actualmente disponible para nosotros, revelan estas tendencias. Y el impacto es claramente evidente para la FDA. Desafortunadamente, ahora tengo una buena razón para creer que se ha alcanzado nada menos que una proporción epidémica de crecimiento. Utilizo la palabra epidemia con mucho cuidado. Los cigarros electrónicos se han convertido en una tendencia casi ubicua –y peligrosa− entre los adolescentes. (Scott Gottlieb, Commissioner FDA, 12 septiembre 2018) Tres meses después, el Cirujano General de Estados Unidos ya no se medía: El cirujano General de Estados Unidos, el vicealmirante Jerome M. Adams, lanzó una “advertencia” enfatizando la importancia de proteger a los niños de toda una vida de adicción a la nicotina y a los riesgos de salud asociados a ésta, dirigiéndose inmediatamente a la epidemia del uso del cigarro electrónico entre la juventud. El uso del cigarro electrónico entre los jóvenes se disparó a proporciones epidémicas durante el año pasado. (US Surgeon General, advisory on E-cigarette epidemic among youth, 18 de diciembre de 2018) ¿Cómo podríamos entender estas declaraciones de los altos funcionarios de salud pública de Estados Unidos? He aquí quince temas de discusión…   Temas de discusión

1.      El vapeo entre adolescentes no es una “epidemia”

La definición formal de una epidemia: Epidemia se refiere al incremento, a menudo repentino, del número de casos de una enfermedad por encima de lo que normalmente se espera en la población de cierta área. (Centers for Disease Control and Prevention, Lesson 1 Introduction to epidemiology) Seamos claros, el incremento del vapeo no es una epidemia. El vapeo no es una enfermedad y ni siquiera, incluso, la causa de alguna enfermedad. El vapeo es un comportamiento con consecuencias relativamente menores para la salud. Quizá se refieran a ello como una metáfora, pero entidades tecnocráticas como la FDA, la Oficina del Cirujano General y la CDC, no deberían comerciar con hipérboles con carga emocional, al mismo tiempo que afirman tener mucho cuidado con la elección del lenguaje. La respuesta adecuada de la FDA al aumento del vapeo entre los adolescentes debería decir: Ha habido un pronunciado incremento en el vapeo juvenil, y ésta es una preocupación real. Debemos entender la naturaleza del incremento, sus causas, y sus interacciones con el uso del tabaco y otras sustancias, antes de determinar opciones de intervención. Se trata de un área de regulación donde un análisis simplista e intervenciones burdas pueden ocasionar consecuencias indeseadas y causar más daño que beneficio a la salud pública. Existen muchos otros problemas con el uso de “epidemia” como para aplicarlo al reciente incremento del vapeo entre los adolescentes y Carl V Phillips ha escrito más de lo que necesitamos saber, Llamar al vapeo y al uso del tabaco una “epidemia” es más estúpido de lo que se pudiera pensar (Calling vaping/tobacco use an “epidemic”: it’s even stupider than you might think). El doctor Gottlieb recurre a “epidemia de adicción” como el fundamento del uso de la palabra “epidemia”, y sostiene que la utiliza “con mucho cuidado”. Pero resulta una combinación gigantesca e inapropiada para equiparar un aumento de vapeo entre adolescentes con un aumento de “adicción a la nicotina”, como ya veremos.

2.      El vapeo no es lo mismo que la adicción a la nicotina

Ni el doctor Gottlieb ni el doctor Adams definen el término “adicción a la nicotina”. En la vida real, la terminología de la adicción es altamente discutida. Por ejemplo, algunos perciben a la adicción como una enfermedad cerebral, mientras que otros rechazan el modelo de enfermedad cerebral por considerarlo demasiado reduccionista. Pero echemos un vistazo a las definiciones convencionales: Sussman S Sussman sondeó la literatura e identificó cinco características de la adicción: (a) compromiso con la conducta para lograr efectos apetitivos, (b) preocupación por la conducta, (c), saciedad temporal, (d) pérdida de control, y (e) el sufrimiento de consecuencias negativas. (Sussman S, Sussman AN, Considering the definition of addiction, Int J Environ Res Public Health. 2011 Oct; 8(10): 4025–4038) ¿Cuántos vapeadores adolescentes han perdido el control y están sufriendo consecuencias negativas? O podríamos recurrir a definiciones que utiliza el establisment norteamericano de salud. He aquí la Asociación Americana de Psiquiatría: La adicción es una condición compleja, una enfermedad cerebral que se manifiesta mediante el uso compulsivo de sustancias, a pesar de las consecuencias dañinas. Las personas con adicción (desorden severo de uso de sustancias) están intensamente enfocadas en el uso de ciertas sustancias(s), como el alcohol o las drogas, al punto de que se apoderan de sus vidas. (American Psychiatric Association, What is Addiction?) Esperen, ¿se apoderan de sus vidas? ¿Cuántas vidas adolescentes ha cobrado el vapeo? O quizás la definición del Diagnóstico y Manual Estadístico de Desórdenes Mentales (DSM-5, por sus siglas en inglés) del “Desorden en el uso del tabaco”. Un patrón problemático del uso del tabaco que conduce a una discapacidad o una aflicción clínicamente significativa. (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM-5) Tobacco Use Disorder) Dense cuenta que el doctor Gottlieb y el doctor Adams usan el término más poderoso emocionalmente “adicción”, en vez de dependencia. Pero la distinción entre los dos resulta importante: Cuando la gente habla de adicción, normalmente se refiere al comportamiento dañino asociado con el abuso de sustancias. La dependencia se refiere a los síntomas físicos de la abstinencia y la tolerancia. (Addiction Center) Pero, incluso si permitimos un uso descuidado e indistinto de adicción y dependencia, ¿cuántos vapeadores adolescentes cumplen con los criterios de dependencia? Muchos expertos enfatizan el “es hora del primer cigarro” como un indicador de dependencia a la nicotina. Así, el punto del es-hora-del-primer-cigarro parece indicar un patrón de fumar serio e ininterrumpido, y podría ser un buen indicador de dependencia de la nicotina de un solo elemento. (Baker T, Piper M, McCarthy D, Bolt D, Smith S, Kim SY, et al. Time to first cigarette in the morning as an index of ability to quit smoking: Implications for nicotine dependence. Nicotine Tob Res. NIH Public Access; 2007 Nov;9 (SUPPL. 4):555–70.) La famosa Prueba Fageström de Dependencia a la Nicotina (Fagerström Test for Nicotine Dependence), incluye es-hora-del-primer-cigarro en su índice. Sin embargo, este índice ampliamente usado no significada nada para aquellos que fuman su primer cigarro más de una hora después de despertar. Esto no es ni siquiera de uso diario, sino que se trata de un subconjunto de usuarios cotidianos que sienten una fuerte compulsión para fumar pronto después de su abstinencia nocturna. ¿Cuántos vapeadores adolescentes están teniendo su primer vapeo antes de que pase una hora de que se despertaron?

3.      Hay más adicción al tabaco que dependencia a la nicotina

La nicotina es la primera sustancia psicoactiva del cigarro de tabaco o del aerosol del cigarro electrónico. Pero la característica formadora de dependencia de la nicotina se refuerza mediante interacciones con otras sustancias presentes en el cigarro de tabaco, por ejemplo, los inhibidores de monoamida oxidasa (MAOIs, por sus siglas en inglés). La nicotina es el compuesto neuroactivo principal del tabaco, el cual tiene, por sí mismo, propiedades de refuerzo débiles. Es sabido que los niveles de monoamida oxidasa A (MAO-A, por sus siglas en inglés) y MAO-B se reducen en las plaquetas y en el cerebro de los fumadores, y que las sustancias, aparte de la nicotina, presentes en el cigarro de tabaco  tienen actividades inhibidoras de MAO. Aquí, informamos que la inhibición de MAO aumenta dramática y específicamente la motivación de autoadministrar nicotina en ratas.  (Guillem K, Vouillac C, Azar MR, Parsons LH, Koob GF, Cador M, et al. Monoamine Oxidase Inhibition Dramatically Increases the Motivation to Self-Administer Nicotine in Rats. J Neurosci. 2005 Sep 21;25(38):8593–600. ) No existe evidencia de que el aerosol para el vapeo contenga MAOIs, como los alcaloides beta-carbolina encontrados en el cigarro de tabaco. Estos resultados sugieren que los alcaloides beta-carbolina del cigarro de tabaco, que actúan como potentes inhibidores reversibles de las enzimas de MAO, podrían contribuir a la actividad reducida de MAO, que se produce en los fumadores por el cigarro de tabaco. (Herraiz T, Chaparro C. Human monoamine oxidase is inhibited by tobacco smoke: β-carboline alkaloids act as potent and reversible inhibitors. Biochem Biophys Res Commun. Academic Press; 2005 Jan 14;326(2):378–86.) ¿Cuál es, entonces, el fundamento para tratar el uso de nicotina como si fuera igualmente reforzador, formador de dependencia y adictivo?

4.      La mayoría de los adolescentes vapeadores no están “enganchados con el vapeo”, independientemente de las anécdotas que puedas escuchar

Scott Gottlieb recurre a evidencia anecdótica para sustentar sus preocupaciones sobre la adicción a la nicotina, aunque no documenta ninguna de ellas. Pero ya he escuchado demasiadas historias dolorosas de padres de adolescentes, pediatras, y la misma gente joven. Las historias dejan claro que, para muchos usuarios jóvenes de cigarro electrónico, la adicción ya se ha apoderado de la situación. Tal vez los chicos no se den cuenta de que lo que están inhalando contiene nicotina, un químico altamente adictivo. Para esta gente joven adicta, las razones para que prueben los cigarros electrónicos puede que ya no tengan importancia. Estos jóvenes están enganchados con el vapeo, y sus preocupados padres, médicos y la comunidad de salud pública están buscando herramientas para ayudarlos a dejar de fumar. (Scott Gottlieb, Remarks at Public Hearing on Eliminating Youth Use of Electronic Cigarette and Other Tobacco Product Use: The Role for Drug Therapies, 18 January 2019) Obviamente, hay una falta total de rigor científico al acercarse al impacto del vapeo por esta vía. El uso de informes de segunda o tercera mano, sin conocimiento de los casos o de las bases sobre las que se clasifican como adictos, o qué proporción de usuarios están en la categoría de “enganchados”, no contribuye con información significativa al debate. Pero sí sugiere que se están usando términos con carga emocional de forma acrítica, y quizá de manera política. Lamentablemente, el Cirujano General también ha reportado anécdotas de tercera mano como si fueran contribuciones útiles para el debate, para mi consternación. Hay numerosos motivos para explicar por qué altos funcionarios de salud pública querrían escuchar únicamente los casos más extremos, y que aquellos involucrados en  la transmisión de dichos casos exagerarían o distorsionarían los casos –muchos de sus interlocutores están comprometidos en una campaña política para usar la regulación de la FDA, con el fin de aplicar una prohibición de facto al vapeo. Aquí, la tendencia para seleccionar y para confirmar son peligros siempre presentes.

Como sugiere la discusión anterior, “adicción” es un concepto resbaladizo y los altos funcionarios lo están utilizando de manera extensiva sin definirlo. Para que sea un término representativo, debe significar algo diferente a gustarle a uno mucho algo o a sentir la urgencia de tomar agua cuando se sufre de abstinencia de la misma (por ejemplo, estar sediento). En el sentido en que generalmente se utiliza el término aplicado al uso del tabaco, podría tener las siguientes características:

1. Pérdida de control
2. Algún tipo de daño, discapacidad o aflicción para el usuario.
3. El primer uso cada día antes de que pase una hora de haberse despertado.

No sabemos qué tanto cumple estos criterios el vapeo entre adolescentes, sospecho que una pequeña fracción, si acaso lo cumplen en algo. Pero no los cumplen Scott Gottlieb ni el Cirujano General, Jerome Adams. Incluso, son ellos mismos los que hacen las declaraciones y al mismo tiempo dan forma a la política pública que los respalda. La información disponible está lejos de proporcionar un fundamento adecuado para estas declaraciones, y podría incluso respaldar el caso de que el vapeo entre adolescentes resulta benéfico para la salud pública. Pero si echamos un vistazo a lo que sabemos, la imagen está lejos de ser la pesadilla retratada en la prensa y por los altos funcionarios de salud. Tratemos de inyectar a la discusión los hechos que tenemos.

0.      La mayoría de los vapeadores adolescentes no son usuarios regulares o no vapean diario

La frecuencia de uso del cigarro electrónico es algo que importa. Existen cuando menos dos comportamientos diferentes de vapeo entre los adolescentes y la diferencia en verdad importa:

1. Uso por experimentación y frívolo (la mayoría de los usuarios).
2. Uso por dependencia de sustancias (algunos usuarios).

Aquellos que usan cigarros electrónicos sólo unas cuantas veces al mes están haciendo algo mucho menos preocupante, sólo están haciéndole al tonto, experimentando, etcétera. No sabemos con exactitud cuántos hacen esto porque la CDC y la FDA sólo han publicado un punto de datos para la frecuencia de uso de distribución en 2018: de aquellos que vapearon cuando menos una vez en los últimos 30 días, sólo 27.7% hizo esto en más de 20 días. Esto sugiere que la gran mayoría (>70%) no son “usuarios de sustancias”, pero tienen un patrón de uso más experimental y frívolo, jugar con el humo, etcétera. Dado que 20.8% de estudiantes de bachillerato han vapeado en los últimos 30 días, eso significa que sólo 5.8% de los estudiantes de bachillerato son usuarios regulares o vapean diario (≥20 días). No fue revelado el uso diario en 2018. Sin embargo, en 2015-17, 70% de usuarios regulares (≥20 días) vapeaban diario. La aplicación de esta proporción a los datos de 2018, sugeriría que alrededor de 4% de los estudiantes de bachillerato vapean diario (esto se compara al titular 20.8% vapearon en los últimos 30 días). Por supuesto, no tenemos ninguna información sobre cuántos adolescentes están vapeando antes de que pase una hora de haberse despertado, pero probablemente será un subconjunto de usuarios que vapean diario. El uso potencialmente problemático es un pequeño subconjunto de las cifras utilizadas en los titulares.

1.      Es probable que los vapeadores frecuentes también sean fumadores de tabaco y esto podría ser positivo para la salud pública.

Pero el análisis no termina ahí. ¿Qué estaría haciendo este grupo de usuarios regulares o que vapean diario en lugar de vapear, si el cigarro electrónico no existiera? Resulta innecesario decir que esta información no se ha revelado. La información que tenemos sugiere enfáticamente que muchos de estos usuarios regulares estarían fumando. Si estos usuarios frecuentes de cigarros electrónicos son ya casi fumadores o probablemente se conviertan en fumadores, entonces esto podría ser el comienzo para que cambiaran el tabaco por el cigarro electrónico y, por tanto, podría ser benéfico para la salud pública (y, con el surgimiento del vapeo, hemos visto una disminución rápida de la cantidad de adolescentes fumadores de tabaco). Por estudios anteriores, sabemos que el vapeo frecuente está casi por completo concentrado en la gente joven que fuma o que usa otros productos relacionados con el tabaco. Menos de uno de cada mil jóvenes se ha convertido en vapeador frecuente sin haber fumado tabaco antes. E incluso en estos casos, no sabemos lo que esta pequeña minoría hubiera hecho a falta de cigarros electrónicos, posiblemente hubieran fumado tabaco. Pocos de los usuarios que nunca fumaron tabaco han utilizado cigarros electrónicos en 10 o más días durante el mes pasado (porcentaje absoluto <0.1%). (Villanti AC, Pearson JL, Glasser AM, Johnson AL, Collins LK, Niaura RS, et al. Frequency of youth e-cigarette and tobacco use patterns in the U.S.: Measurement precision is critical to inform public health. Nicotine Tob Res. December 2016). El problema es que no tenemos estas cifras para 2018, año en que se empieza a sentir el efecto Juul. Necesitamos saber tanto la frecuencia de distribución COMO el uso de tabaco para cada incremento de frecuencia, para que tenga sentido lo que realmente está ocurriendo.  La FDA llama la atención hacia el aumento de la porción de usuarios frecuentes: la porción de uso frecuente (≥20 días por mes) ha ido aumentado, 16.5% en 2014, de 2015 a 2017, un promedio de 17.4%, 20% en 2017 y aumentó bruscamente a 27.7% en 2018. Pero éstas podrían, de hecho, ser buenas noticias: que muchos de los jóvenes dependientes del tabaco están cambiando al vapeo.

2.      No todo el vapeo es con nicotina

La mayor parte del uso del cigarro electrónico entre jóvenes probablemente no tenga como base la nicotina…una vez más, la encuesta NTYS en realidad ni siquiera pregunta si el vapeo está basado en la nicotina, incluso, todavía lo considera como “uso de tabaco”. Pero si vemos la encuesta de la Universidad de Michigan Monitoreando el Futuro (MTF, por sus siglas en inglés) podemos tener una idea, al menos lo que los adolescentes en realidad reportan.  Esta carta en el New England Journal of Medicine con información de la encuesta  MTF, dio a los vapeadores que reportaron el uso de nicotina en los últimos 30 días, 84% del total. Pero esto no nos habla de la mezcla de sabores del vapeo, con o sin nicotina a lo largo de los últimos 30 días. La encuesta MTF preguntó anteriormente sobre el último uso de nicotina. Éste sería un mejor indicador de la mezcla de uso en 30 días. En 2015, la MTF reportó que cerca de dos terceras partes no habían utilizado nicotina la última vez que vapearon: Una suposición común entre los investigadores y creadores de políticas es que los adolescentes están vapeando nicotina, a pesar de que esta suposición tiene que ser examinada más de cerca. Entre estudiantes que nunca han usado un vaporizador, 65-66% utilizaron últimamente “sólo condimento” en sexto y cuarto de bachillerato y en segundo de secundaria, más que todas las otras respuestas combinadas. (Miech R, Patrick ME, O’Malley PM, Johnston LD. What are kids vaping? Results from a national survey of US adolescents. Tob Control. BMJ Publishing Group Ltd; 2017 Jul 1;26(4):386–91) Corrección: esta sección ha sido actualizada. Ha habido un incremento sustancial tanto en los que usan nicotina como en aquellos que cobran conciencia de que estaban usando nicotina. Pero aún existe el vapeo sin nicotina, incorrectamente considerado como uso de tabaco o nicotina en las declaraciones que hablan de “epidemia”.

3.      El uso de la marihuana podría estar inflando las cifras del vapeo

A pesar del pánico moral acerca del vapeo en Estados Unidos, el uso actual de la  marihuana fue de casi uno en cinco, 19.8% en 2017, entre los estudiantes de bachillerato. En 2018 el uso del cigarro electrónico fue de 20%. Es muy probable que parte del aumento en el vapeo provenga de los adolescentes que vapean cannabinoides en lugar de fumar tabaco. A pesar de que uno no quisiera justificar esto, es mejor vapear que fumar tabaco, cualquiera que sea la sustancia. Sin embargo, un efecto tal exageraría el aumento del vapeo.  Podría simplemente representar un cambio en la forma en que los jóvenes consideran la marihuana. La FDA y la CDC se acercan al vapeo como si fuera un comportamiento de uso de tabaco, pero ésa es una suposición inválida: algunos vapeos no involucran nicotina, algunos otros involucran otras sustancias.

4.      La nicotina no es “singularmente nociva” para el cerebro joven en desarrollo

El Cirujano General ha hecho una declaración fuerte acerca de la nicotina y el desarrollo del cerebro. Quiero, absolutamente, que la gente entienda que para los jóvenes, esto presenta un daño muy singular… La nicotina es singularmente dañina para el cerebro joven en desarrollo. Sabemos que el cerebro sigue desarrollándose hasta los 25 años de edad. Para el cerebro en desarrollo, [la nicotina] puede ocasionar problemas de aprendizaje, atención y memoria, y puede preparar el cerebro para una futura adicción. (U.S. Surgeon General speaks at MD Anderson about the e-cigarette epidemic among American youth, 19 December 2019) ¿Un daño singular? ¿Singularmente dañino? ¿De veras? ¿Más dañina que el cannabis, el alcohol, la metanfetamina, el fentanil? ¿Más dañina que el futbol americano? ¿Peor que un accidente automovilístico? Obviamente, es inadecuado hacer declaraciones salvajes como la que dice que la nicotina es singularmente dañina. Pero, ¿qué hay con la declaración más modesta, de que el cerebro de la gente joven se daña con la nicotina? ¿Dónde buscarías tú evidencia al respecto? ¿Qué ocurre con todos esos jóvenes que han sido expuestos a la nicotina al ser fumadores? Hay millones de ellos buscando felizmente llegar a la vida adulta: pero, ¿están sufriendo algún tipo de daño? En 1980, 30.5% de los estudiantes de sexto de bachillerato fueron fumadores de tabaco en los últimos 30 días, 21.3% fumaban diario [MTF]. Hoy, este grupo estaría en sus cincuentas, y muchos habrán dejado de fumar hace años. ¿Dónde está la evidencia de discapacidad en esta población que en la adolescencia usó nicotina? Por tanto, una cláusula importante en esta declaración es que: No hay información humana que muestre que la nicotina ocasiona daños materiales en el cerebro del adolescente. La evidencia existente está basada en estudios realizados en ratas y ratones. Incluso, el reporte de 2016 del Cirujano General reconoce justo qué tan indirectas y especulativas son las declaraciones que hablan de daño: Existe una limitada información experimental realizada directamente en humanos, sobre los efectos de la exposición a la nicotina de los cigarros electrónicos en el desarrollo del cerebro del adolescente, pero se ha descubierto información experimental de laboratorio relevante en modelos animales que sirven para contextualizar los efectos en humanos. (US Surgeon General. E-Cigarette Use Among Youth and Young Adults: A Report of the Surgeon General. Chapter 3: Health Effects of E-Cigarette Use Among U.S. Youth and Young Adults, December 2016 pp.104) Si existiera una buena epidemiología en humanos que sugiriera algún tipo de discapacidad proveniente del uso de nicotina entre los jóvenes, los estudios en animales serían útiles para la confirmación de mecanismos biológicos y para ampliar la base de evidencia. Pero el problema supuesto no es visible en poblaciones humanas de usuarios de nicotina y los estudios en animales no resultan convincentes en aislamiento. La comparación apropiada no es entre el cerebro adulto y el cerebro joven, sino entre los efectos de diferentes cosas que los jóvenes tienen en el cerebro en desarrollo y si esos efectos resultan de algún modo dañinos. No estoy al tanto de la evidencia que sugiere que la nicotina “puede ocasionar problemas de aprendizaje, atención y memoria” en los jóvenes. Si acaso existe alguna, por favor avísenme.

5.      El vapeo es un comportamiento que implica un riesgo de baja prioridad entre los adolescentes

El sistema de Vigilancia del Comportamiento Juvenil en riesgo (Youth Risk Behavior Surveillance) ofrece algo de conocimiento de los riesgos que toman los jóvenes.

Traducción de la Tabla: Prevalencia en los últimos 30 días- estudiantes de bachillerato
Título de la izquierda al lado de los números: Porcentaje de estudiantes de bachillerato
Primera barra de izquierda a derecha: Uso de cigarro electrónico 2017
Segunda barra de izquierda a derecha: Uso de cigarro electrónico 2018
Tercera barra de izquierda a derecha: Marihuana
Cuarta barra de izquierda a derecha: Alcohol
Quinta barra de izquierda a derecha: Beber en exceso
Sexta barra de izquierda a derecha: Conductor ebrio viajando como pasajero
Séptima barra de izquierda a derecha: Portación de armas
Octava barra de izquierda a derecha: Escribir mensajes de texto mientras se conduce

Por tanto, 29.8% de los estudiantes de bachillerato están utilizando alcohol, y 13.5% “beben en exceso” (de acuerdo con la definición de la CDC), pero 20.8% vapean. Hay tantos usuarios de marihuana como vapeadores. ¿Cuál es la respuesta a eso?

Si acaso hay riesgos materiales con el vapeo, éstos surgen después de décadas de uso, y sólo si el vapeo deriva en el hábito de fumar, que de otra manera no hubiera ocurrido. En contraste, el uso de alcohol puede terminar una vida de manera instantánea, pulverizarla en un accidente automovilístico o colocar a los jóvenes en situaciones violentas, de abuso o vulnerables que pueden ser extremadamente dañinas.

Asimismo, ¿qué sabemos acerca de los efectos del alcohol en el cerebro adolescente? He aquí un análisis:

Estas diferencias en estructura y función están relacionadas a un desempeño neurocognitivo más pobre en pruebas de atención, memoria funcional, funcionamiento espacial, memoria verbal y visual y funcionamiento ejecutivo. Los adolescentes que se involucran en episodios de exceso de alcohol (beber en exceso), así como aquellos que tienen mayores síntomas de abstinencia y resaca, tienden a mostrar las más grandes desviaciones de funcionamiento. La historia familiar de alcoholismo está relacionada con las desventajas cognitivas que pudieran dejar a la juventud más vulnerable a los efectos neurotóxicos del uso de alcohol. (Squeglia LM, Jacobus J, Tapert SF. The effect of alcohol use on human adolescent brain structures and systems. Handb Clin Neurol. NIH Public Access; 2014;125:501–10.)

Pero, ¿dónde están los avisos para limitar el acceso del alcohol a los adultos? De hecho, muchos adultos que ocupan cargos de responsabilidad parecen muy optimistas respecto del alcohol.

La manera indicada para abordar los problemas de los jóvenes radica en ver al individuo en su contexto, el uso de sustancias y otras conductas riesgosas normalmente son resultado del estrés existente en circunstancias personales, familiares, sociales y de la comunidad. La razón por la que la FDA se enfoca en el uso de la nicotina es triple: (1) jurisdicción, está limitada por sus autoridades legales a trabajar en el asunto del tabaco, es un martillo y la nicotina es el clavo; (2) dinero, desde 2019 estará recibiendo $712 millones por año por parte de las compañías tabacaleras vía cuotas de uso demandadas por el Acta de Control de Tabaco S.919 (Tobacco Control Act S. 91); (3) política, se enfrenta a presiones y al escrutinio. Cuenta con fuertes incentivos para adoptar campañas atractivas y políticamente destacadas que demuestran que está dando un buen uso al dinero. Tiene que definir el problema como una característica del producto (sabores, empaque, mercadotecnia) más que un producto colateral de la situación del individuo.

0.      Los sabores de líquidos para cigarros electrónicos podrían ser benéficos para la salud pública y los adolescentes

Gottlieb es rápido para atribuir la epidemia del vapeo juvenil a los “sabores”. Y rápido para determinar que sacarlos del mercado reduciría la epidemia. Demasiado rápido.

Me encuentro a mí mismo debatiendo con los fabricantes y minoristas de tabaco los méritos de vender sabores frutales de formas que resulten accesibles a los niños. Pero si la epidemia continúa aumentando, estoy seguro que el debate cambiará hacia otro en donde se trate de determinar si estos productos seguirán siendo comercializados sin las aplicaciones autorizadas antes de lanzar el tabaco al mercado. (Scott Gottlieb, Remarks at Public Hearing on Eliminating Youth Use of Electronic Cigarette and Other Tobacco Product Use: The Role for Drug Therapies, 18 January 2019)

Al hacer esto, Gottlieb pierde mucha sutileza acerca de cómo funciona en realidad el atractivo de los sabores y los productos en términos de salud pública, tanto para adultos como para adolescentes. Muchos de nosotros hemos tratado de explicarlo, pero aparentemente sin éxito. Si pudiera demostrarse que ciertos sabores cambian el comportamiento, sería muy posible que el cambio resultara benéfico, una atracción alejada del hábito de fumar.

Para resumir, la cadena de razonamiento requerida para justificar la creación de reglas para prohibir ciertos sabores, categorías de sabores o descriptores de sabores en productos incombustibles resulta extremadamente desafiante, con la posibilidad real de que la intervención de la FDA podría ocasionar daño tanto a los adultos como a los jóvenes, si realiza juicios erróneos sobre: (1) los efectos del vapeo en la salud, y (2) el efecto de los sabores en el vapeo. La FDA necesitaría demostrar que el vapeo en sí mismo es una fuente de daño neto (esto es improbable) y demostrar que ciertos sabores o descriptores estaban aumentado el consumo y contribuyendo al daño (esto es difícil). Finalmente, necesitaría demostrar que su intervención sería proporcionada y efectiva, y no propensa a consecuencias involuntarias excesivas (para esto no hay evidencia fiable). La FDA no cuenta con un caso confiable en ningún punto de esta cadena de razonamiento. (Attorney General Tom Miller, Iowa. Response to Flavors ANPRM)

Lo absurdo de este acercamiento llegó a su máximo en noviembre de 2018, cuando la FDA decidió sacar los cigarros electrónicos de sabores de tiendas convenientes y permitió la venta sólo en locaciones donde se restringía la edad.

Los cambios que busco protegerían a los niños vendiendo los productos de sabores para los Sistemas electrónicos de administración de nicotina (SEAN) (además de tabaco, menta y mentol o productos sin sabores), de manera restringida, en persona en ciertos establecimientos y, si se venden en línea, bajo prácticas intensificadas de verificación de la edad. (Statement from FDA Commissioner Scott Gottlieb, M.D., on proposed new steps to protect youth by preventing access to flavored tobacco products and banning menthol in cigarettes, 15 November 2018)

Por tanto, los cigarros no resultaron afectados, y los únicos productos permitidos fueron aquellos que más se parecían a los cigarros. La FDA perdió por completo el rastro de lo que estaba haciendo y por qué.

A G Miller también destacó el evidente absurdo de dejar en el mercado sólo aquellos productos que más se parecen a los cigarros.

Las generaciones de jóvenes han comenzado a fumar cigarros usando casi exclusivamente tabaco y sabores mentolados. No hay una lógica evidente para restringir los sabores de líquidos para cigarros electrónicos a sólo aquellos que imiten a los productos de tabaco más peligrosos, y que han sido la fuente de iniciación en el pasado, y no se ha ofrecido ninguna justificación de dicho movimiento. (Attorney General Tom Miller, Iowa. To Scott Gottlieb. Youth tobacco and nicotine use – proportionate and responsible reaction, 14 November 2018.)

1.      La fallida y alarmante ética de intercambiar el vapeo entre la juventud por el tabaquismo de los adultos

Scott Gottlieb ha afirmado que podría ser necesario dificultarle a los adultos la situación para que así dejen de fumar, con el fin de dificultarle a los adolescentes la situación para que no empiecen a vapear. Para hacer esto atrae la atención hacia el “estándar de salud de la población” que respalda el rol de la FDA.

El estándar legal para el análisis de la FDA previo a la comercialización de productos de tabaco nuevos, incluye la consideración de si el producto sería apropiado para la protección de la salud pública. Debemos tener en cuenta si estos productos promueven la adicción de los chicos a la nicotina. Es así de simple. Y hoy estamos tomando acciones agresivas para abordar esto.

Lo anterior podría crear ciertos obstáculos para algunos adultos que también disfrutan el cigarro electrónico. Éstos son los intercambios difíciles con los cuales estamos luchando. Pero el riesgo entre los jóvenes es crucial.

Ahora me queda claro que para cerrar la vía de acceso a los chicos, tendremos que estrechar la vía de salida para los adultos que quieran migrar hacia el tabaco combustible y los cigarros electrónicos. (Statement from FDA Commissioner Scott Gottlieb, M.D., on new steps to address epidemic of youth e-cigarette use, 12 September 2018)

El problema con este razonamiento es que no está mediado por los riesgos y beneficios respectivos, fumar tabaco es muy dañino, el uso de nicotina sin fumarla no lo es. La ley a la que se refiere el doctor Gottlieb no requiere considerar el impacto de la población total. La siguiente formulación se utiliza en múltiples puntos en el Acta de Control de Tabaco (Tobacco Control Act).

…lo apropiado para la protección de la salud pública debería determinarse con respecto a los riesgos y beneficios para la población como un todo, incluyendo a los usuarios y no usuarios del producto de tabaco. (For example, in Section 910 of the Federal Food, Drug, and Cosmetic Act – Application for Review of Certain Tobacco Products)

Pero en ninguna parte del Acta existe una equivalencia falsa creada entre, por ejemplo, estar agonizando debido al cáncer o la miseria debilitante del EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) y el vapeo entre adolescentes, que es, objetivamente hablando, una conducta de bajo riesgo con consecuencias mínimas para la salud. Cambiar el cigarro de tabaco por el vapeo, con el fin de dejar de fumar, constituye un enorme beneficio para el fumador. Comenzar a vapear ocasiona un daño insignificante a un adolescente, e incluso aquellos que vapean regularmente, puede que estén haciéndolo como una alternativa para dejar de fumar, en cuyo caso es un beneficio.

Por encima de esto, el doctor Gottlieb es extrañamente indiferente al efecto que el vapeo pudiera tener entre los fumadores jóvenes. No está preparado para aceptar la idea de que los cigarros electrónicos podrían reducir el tabaquismo entre los jóvenes, incluso si esto se demostrara. En principio, él lo descarta.

Ningún chico debería usar ningún producto de tabaco. Hemos visto una disminución en el uso del cigarro entre los chicos, mientras que el uso del cigarro electrónico ha aumentado drásticamente. Esto está ocurriendo incluso cuando las tasas globales de uso de tabaco entre los jóvenes han disminuido, de acuerdo con datos recientes.

Esto todavía no resulta aceptable, incluso si las tendencias están moviéndose hacia una dirección más positiva de uso general reducido de productos de tabaco. Incluso si los jóvenes están usando Sistemas electrónicos de administración de nicotina (SEAN) en lugar de cigarros −y esa migración tiene que ver en parte con la disminución del uso del cigarro entre los jóvenes− eso no constituye todavía un intercambio aceptable.

Los padres que ven a sus hijos usando cigarros electrónicos y dicen, “bueno, al menos mi hijo no está fumando”, no deberían sentirse consolados.

Ningún chico debería usar ningún producto de tabaco. (Scott Gottlieb, FDA’s Nicotine and Tobacco Regulation and the Key Role of Regulatory Science, 18 June 2018).

En realidad, los padres deberían obtener mucho consuelo, fumar tabaco es en realidad la conducta dañina. Deberían también preocuparse si la ética equivocada del doctor Gottlieb les impide vapear en lugar de fumar, lo que resultaría más dañino. La salud pública no funciona declarando que “Ningún chico debería de…X” y luego esperar a que eso suceda. Se trata de intervenir en conductas del mundo real, cuando sea indicado, para mejorar la salud pública.

2.      No es posible ni útil separar el bienestar de los adultos del de los adolescentes

Con estas analogías de “vía de salida y vía de acceso”, el doctor Gottlieb trata de separar los intereses de bienestar de los adolescentes y los adultos. Esto demuestra una visión limitada y contraproducente. En una carta al doctor Gottlieb, el Abogado General Miller y otros, argumentaron que, en la práctica, no es posible dividir estas poblaciones y sus respectivos intereses de manera tan nítida para los fines de una política de uso de tabaco, y dan tres razones:

• Los padres fumadores y los modelos adultos a seguir son importantes factores de riesgo y predictores para la iniciación de los jóvenes en el tabaquismo. Con base en un modelo a seguir mucho menos dañino, el vapeo entre adultos y el cese asociado del tabaquismo, es probable que se obtenga un efecto benéfico que impida la iniciación del tabaquismo y su prevalencia.
• La pérdida de uno de los padres o de un familiar cercano debido a una enfermedad relacionada con el tabaquismo, representa un agravio significativo para los jóvenes. Del mismo modo, la mala salud de los adultos implica costos en la familia en términos de pérdida de actividad económica y aumenta las responsabilidades relacionadas con el cuidado del enfermo. La reducción de daños en los adultos ofrece beneficios colaterales para toda la familia, incluyendo a los miembros más jóvenes.
• Los adolescentes se convierten en adultos, y la juventud actual tiene un interés, no necesariamente reconocido, de contar con mejores opciones para su futuro. Los daños serios derivados del uso del tabaco o la nicotina no son instantáneos y se desarrollan principalmente a lo largo de muchas décadas de uso. Son resultado del patrón de uso de tabaco a lo largo de la vida. Casi todo el riesgo de mortalidad prematura debido al tabaquismo puede evitarse dejando de fumar a los 35 años de edad. Por tanto, las oportunidades para dejar de fumar durante las dos primeras décadas de la vida adulta son particularmente valiosas y siguen siéndolo a lo largo de toda la vida. (Youth tobacco and nicotine use – proportionate and responsible reaction, 14 November 2018)

3.      Necesitamos un debate maduro acerca de la nicotina, pero la FDA no cuenta con él

Funcionarios de la FDA como Mitch Zeller, han estado convocando a un debate sobre la nicotina. Por ejemplo, Zeller planteó seis preguntas:

¿Qué tan cómodos nos sentimos con que los adultos, a largo plazo o posiblemente de manera permanente, utilicen mecanismos de suministro de nicotina menos dañinos, si ellos ayudan a evitar que los actuales adictos al tabaco recaigan usando productos de tabaco combustible?

¿Cuánto peso debería colocarse en la disminución del interés por dejar completamente la nicotina?

Dados los impactos potenciales en la salud del doble uso del tabaco, ¿qué tan aceptable resultaría un periodo corto de doble uso mientras se realiza la transición hacia productos menos dañinos que contienen nicotina?

¿Qué tal si muchos de los fumadores actuales se comprometen en el doble uso a largo plazo o de forma permanente?

¿Podemos revisar las etiquetas y las indicaciones para la nicotina medicinal con el fin de que aumente la posibilidad de dejar de fumar?

¿Cómo se vería afectada la iniciación entre los jóvenes por la disponibilidad de diferentes productos que contienen nicotina, y cómo deberíamos dar cuenta del consumo de estos productos entre los jóvenes?  (Zeller M.The Future of Nicotine Regulation: Key Questions and Challenges. Nicotine & Tobacco Research. 2018 Oct 12.)

Buenas preguntas, y ofrezco mis respuestas en Reconsiderando la nicotina: la FDA hace seis preguntas acerca del futuro de la rgulación de la nicotina (Rethinking nicotine: FDA asks six questions about the future of nicotine regulation). También lo hizo Brad Rodu, pero con algo de escepticismo, y a nadie le importó oír las respuestas: Las respuestas a las preguntas de la FDA acerca del tabaquismo son obvias, pero quizá indeseadas (The Answers to FDA’s Tobacco Questions Are Obvious, But Perhaps Unwanted).

Mi punto de vista brevemente: somos una sociedad que usa drogas, y la nicotina –ofrecida sin humo− es una droga relativamente benigna. Los esfuerzos para que la gente deje de usar nicotina se oponen a los esfuerzos para reducir la exposición de la gente al tabaco. El gobierno no debería intervenir obstruyendo alternativas mucho más seguras para dejar de fumar, cuando en realidad está permitiendo que los cigarros estén disponibles de manera ubicua.

Por tanto, ¿cuándo va a ocurrir en realidad este debate sobre la reconsideración de la nicotina? ¿O se trata sólo de una táctica distractora para parecer serios sin ser serios? Por el momento ahí están la FDA y el Cirujano General hablando con los medios de comunicación a través de eslogans que parecen haber sido copiados de un manual de estrategias de organizaciones activistas. No es el debate que necesitamos ahora.

4.      La FDA es enemiga de la innovación

La FDA, la CDC y el Cirujano General han perdido de vista el hecho más importante de la política sobre el tabaco. Parafraseando a Bill Clinton: “es el humo, estúpido”. Aun así, todos se han obsesionado con la “amenaza” de alternativas más seguras contra el tabaquismo, como el vapeo. La FDA no está haciendo casi nada para abordar a los 2.3 millones de adolescentes que usan productos de tabaco combustible (CDC, 2017).

• Los productos para el vapeo se verán forzados a pasar por un proceso de autorización enormemente engorroso antes de salir al mercado, antes de 2022, y la FDA está actualmente amenazando con adelantar esa fecha. En consecuencia, la mayoría de los productos y de las compañías saldrán del mercado. En cambio, la mayoría de los cigarros que estaban en el mercado antes del 22 de marzo de 2011 quedaron “eximidos” y miles de marcas de cigarros y variantes han tenido acceso al mercado recreativo de nicotina de Estados Unidos sin necesidad de ningún análisis previo al lanzamiento en el mercado.
• La FDA cuenta con una Plan para la Prevención del Tabaquismo en Jóvenes “Youth Tobacco Prevention Plan”, pero está enteramente enfocado en los cigarros electrónicos y no en realidad en los dañinos productos de tabaco, como el cigarro.
• La FDA está insistiendo en que los productos para cigarros electrónicos se venden bajo condiciones más restringidas que los cigarros: todos los productos de sabores de Sistemas electrónicos de administración de nicotina (SEAN) (aparte de los sabores de tabaco, menta y mentol) se venden bajo restricciones de edad y en persona en ciertas locaciones. Seamos justos, la FDA está proponiendo prohibir los cigarros mentolados, pero los sabores son una parte integral de la propuesta del valor de los cigarros electrónicos.
• La FDA hizo peticiones de divulgación, extremadamente demandantes, de los negocios del vapeo. Por ejemplo, del Juul y otros. No se mostró una curiosidad similar respecto de los negocios de cigarros y la prevención del tabaquismo entre los jóvenes.
• La FDA mandó cartas a cinco fabricantes pidiéndole a cada compañía que “en 60 días presentara planes describiendo cómo abordarían el acceso y uso generalizados que los jóvenes hacen de sus productos”. No se han hecho demandas similares a los negocios de cigarros y el tabaquismo entre los jóvenes.
• La FDA ha enfocado su campaña Costo Real (Real Cost) en el vapeo. Por ejemplo, cuando se escribió este artículo, su página de Facebook y su canal de YouTube estaban dominados por publicidad anticientífica basada en el miedo, respecto del vapeo. El tabaquismo, la cuestión real de salud pública, apenas se mencionaba.
• La oficina del Cirujano General ha publicado el reporte 2016 y un nuevo aviso de alarma sobre los cigarros electrónicos. Pero el Cirujano General no ha hecho nada para poner estos riesgos en contexto con los riesgos relacionados con el tabaquismo.
• La FDA propuso una regla que sacaría del mercado a la mayoría de los productos de tabaco sin humo, mediante el establecimiento de un estándar de nitrosamina que resulta imposible de cumplir para la mayoría de los productos. El estándar no se aplicó a los cigarros de tabaco.
• La FDA, la CDC y el Cirujano General no han hecho casi nada para corregir los puntos de vista públicos, salvajes e imprecisos, acerca del riesgo relativo de los productos de tabaco combustible y no combustible. Sólo 2.3% de los estadounidenses piensan (correctamente) que los cigarros electrónicos son mucho menos dañinos que los cigarros; sólo 13.4% cree que el tabaco sin humo es menos dañino que los cigarros (es mucho menos dañino); cerca de 50% cree que la nicotina ocasiona la mayoría de los cánceres causados por fumar y sólo 8% no están enfáticamente de acuerdo, y es correcto, en que la nicotina sea la causa principal. De hecho, el enfoque en el vapeo y la satanización de la nicotina han estado conduciendo las percepciones del vapeo y la nicotina hacia una dirección equivocada. Sí, han estado empeorando una mala situación.
• La FDA todavía tiene que publicar una sola Orden de Riesgo Modificada (Modified Risk Order), aunque esté más allá de toda discusión que el tabaco sin humo y los productos de vapeo resultan mucho menos dañinos que los cigarros. El efecto radica en proteger los cigarros de la competencia sobre la base de la salud diferencial, una ventaja diferencial (UPS, Unique Selling Proposition) clave de productos no combustibles. Ver el estatus de las aplicaciones para “Productos de tabaco con riesgo modificado” (Modified Risk Tobacco Products– MRTP) El costo de tan sólo aplicarlo para declarar lo obvio asciende a millones de dólares y dada la intransigencia de la FDA, el costo es un claro freno como para siquiera intentarlo.

La respuesta de la  FDA a la innovación más prometedora en varias décadas para abordar la “epidemia” de enfermedades relacionadas con el tabaquismo, es definirla como una amenaza, exagerar o malinterpretar sus riesgos e ignorar su potencial, asfixiándola con burocracia, procedimientos turbios y propaganda hostil. Son verdaderamente los enemigos de la innovación.

5.       “Es el humo, estúpido” , y estamos ganando

Si la tarea de la salud pública consiste en cambiar las conductas que ocasionan el  mayor daño, ésas serían el tabaquismo, entonces realmente estaríamos ganando.

Traducción de gráfica: Prevalencia de consumo diario de cigarros y cada 30 días (porcentaje) 1975-2018. Estudiantes de sexto grado de bachillerato en Estados Unidos- Monitoreando el Futuro 2016 y 2018
– Percent: Porcentaje
– Any smoking in past 30 days: Cualquier fumada en los últimos 30 días.
– Daily smoking: Fumar diariamente
– Rate of decline post – 2010, is more than 4 times greater than 1975-2010: Tasa de disminución posterior a 2010, es más de 4 veces mayor que en 1975-2010.
-3 times greater: 3 veces mayor
1975-1990: Fumados en los últimos 30 días (antes de 2010)
1995-2000: Fumados diariamente (antes de 2010)
2005-2010: Fumados en los últimos 30 días (posterior a 2010)
2015-2025: Fumados diariamente (posterior a 2015)

Hay más de lo que aparece en la gráfica. Los analistas examinaron las tendencias de tabaquismo en la juventud y los adultos jóvenes y concluyeron que:

Había un incremento sustancial en la prevalencia del vapeo juvenil que empezaba alrededor de 2014. Los análisis de las tendencias en el tiempo demostraron que la disminución en la prevalencia del tabaquismo en los últimos 30 días se aceleró de dos a cuatro veces después de 2014. Los indicadores de tasas más establecidas de tabaquismo, incluyendo la proporción de fumadores diarios entre los fumadores de los últimos 30 días, también disminuyeron más rápido conforme el vapeo llegó a ser más prevalente (Levy DT, Warner KE, Cummings KM, Hammond D, Kuo C, Fong GT, et al. Examining the relationship of vaping to smoking initiation among US youth and young adults: a reality check. Tob Control. BMJ Publishing Group Ltd; 2018 Nov 20.).

Habría que darse cuenta de que esto no es el intercambio reconocido por el doctor Gottlieb entre “las vías de acceso” al vapeo para los jóvenes y “las vías de salida” del tabaquismo para los adultos. El corolario evidente es que las medidas para limitar la adopción del vapeo entre los jóvenes podrían tener consecuencias adversas involuntarias y ocasionar un aumento del tabaquismo juvenil. Cuando menos, la FDA debería reconocer esta posibilidad e incorporarla a cualquier evaluación del impacto en la salud pública.

La disminución del tabaquismo en adultos también se ha acelerado desde 2010

Traducción de la gráfica: Tendencia de la prevalencia del tabaquismo en adultos estadounidenses antes de 2010 versus después de 2010
– Healthy People 2020 target: Objetivo para 2020: Gente sana
Fuente: Encuesta Nacional de Entrevista de Salud, 1997-2017 (National Health Interview Survey)

La tendencia en adultos arriba señalada es extremadamente alentadora. El que los adultos dejen de fumar aporta las ganancias y los beneficios del sistema de asistencia médica más rápidos. En la era del vapeo, Estados Unidos ha vuelto a la pista para cumplir con su objetivo de Gente Sana, con el fin de reducir el tabaquismo a 12% para 2020. Podría haber muchas causas que expliquen esta tendencia a mejorar, pero resulta difícil argumentar que el vapeo está creando un desastre en la salud pública.

… y las cosas están cambiando rápidamente –para bien−en el mercado del tabaco. Gráfica de Wells Fargo Securities, 1 de diciembre de 2018.

Traducción de la gráfica: Continúa creciendo la contribución de los cigarros electrónicos a la venta total de tabaco $
Periodos Nielsen Rolling de 52 semanas
Año tras año (Y/Y) Cambio en las ventas totales $ de tabaco
Periodos Nielsen Rolling de 52 semanas
$MM: millones

Es claro que los productos de vapeo están teniendo un impacto profundo en el mercado de la nicotina recreativa, actualmente dominado por los fumadores. Los líderes del tabaco han visto violentado el valor de sus acciones conforme los inversionistas proyectan a futuro los impactos de los cambios profundos en las preferencias de los consumidores por la nicotina −la migración de los productos de combustión dañinos hacia los productos menos perjudiciales de vapor o que no requieren humo−. El 24 de enero, el grupo Altria registró una baja de 52 semanas y se colocó 37% abajo durante el año pasado. La British American Tobacco (BAT, por sus siglas en inglés) se colocó cerca de 53% abajo durante el mismo periodo. Incluso, la compañía tabacalera Philip Morris International (PMI, por sus siglas en inglés) bajó cerca de un tercio. ¡Algo grande está sucediendo!

La pregunta es: ¿La FDA, el Cirujano General y los activistas de grupos como la Campaign for Tobacco-Free Kids son amigos o enemigos de los inversionistas del negocio del cigarro?  Desde mi posición percibo que los campeones de la salud pública parecen estar luchando duro para aguantar las innovaciones transformadoras que alterarán el mercado del tabaco y la nicotina de manera permanente, y para un bien común. Los “Pequeños Grandes Ayudantes del Tabaco” (Big Tobacco´s Little Helpers), como dice de manera memorable mi amigo David Sweanor.