Hay mas de 1000 de estudios sobre el cigarro electrónico. También hay mucha controversia y confusión: hay estudios que alegan que no son nocivos, otros alegan que si lo son. Lo primero que debemos tomar en cuenta es que no todos los estudios (incluso los publicados en revistas de prestigio) tienen la misma calidad y alcance, o el mismo peso y relevancia. ¿Como podemos navegar esta vasta literatura?

Surgen entonces las siguientes (y apremiantes) preguntas ¿Cuáles son las fuentes de más calidad? ¿A que fuente le podemos creer?

La respuesta a estas preguntas es: las fuentes mas confiables y creíbles son los estudios de reseña extensa e informes de cuerpos académicos colegiados de médicos.

Estos artículos e informes resuelven la incertidumbre, ya que involucran una labor colectiva de grupos de expertos reconocidos, los cuales hacen un revisión crítica y extensa de la literatura científica disponible (el “estado del arte”). Estas referencias aclaran muchas dudas y pueden en muchos casos resolver controversias y/o resultados contradictorios.

A la fecha, la fuente de investigación de mayor autoridad que recaba y compila la evidencia científica sobre el cigarro electrónico es el Informe del Royal College of Physicians RCP (Real Colegio de Médicos del Reino Unido):

Nicotine without smoke: Tobacco Harm Reduction. Informe del Royal College of Physicians, RCP (Enlace). Versión en español, pulsar aquí. Versión resumida en español: pulsar aquí. Versión completa en inglés (aquí).

El RCP es un cuerpo académico colegiado que agrupa a mas de 30 mil médicos de prestigio en todo el mundo. Este informe fue elaborado por un grupo de expertos en tabaquism o y adicciones, es un documento extenso, de casi 200 páginas, que proporciona una síntesis y revisión extensa de toda la evidencia obtenida por la vasta literatura sobre todos los aspectos relacionados al cigarro electrónico.

MAS INFORMACIÓN. Además del Informe del RCP, proporcionamos EN ESTA PÁGINA  las referencias y los resúmenes de varios artículos de reseña extensa y reportes de otros grupos y cuerpos colegiados de expertos.

Hay mucha desinformación sobre la nicotina, a la cual por su asociación con el hábito de fumar se le asocia una peligrosidad no sustentada en la evidencia científica (ver en especial la reseña en el capítulo 4 del Informe del RCP mencionado anterioremente).

Sin embargo, una vez desligada del humo del tabaco, la nicotina no es la causante de las enfermedades asociadas al tabaquismo. Contribuye a la confusión el hecho de que la inmensa mayoría de los estudios sobre sus efectos sanitarios y su capacidad adictiva han sido realizados en fumadores de cigarrillos o en experimentos en cultivos de células o con animales (ver aquí, aquí y aquí). 

Como punto de partida para aclarar esta confusión, la nicotina no está clasificada como una sustancia cancerígena (ver informe del IARC). Aunque su consumo (incluso sin humo de por medio) presenta riesgos sanitarios (ver discusión), estos son mucho menores que los riesgos por fumar. Es necesario tomar en cuenta que la nicotina es también administrada a través de productos farmacéuticos (parches, chicles y spray) que han sido sujetos a estricto control clínico y están aprobados por todos los organismos reguladores. Asimismo, la investigación epidemiológica sobre el consumo de nicotina en concentraciones semejantes a las administradas por cigarrillos, pero en forma del tabaco oral o “snus” en Suecia (ver discusión), muestra que los riesgos sanitarios (sobre todo cáncer bucal, cardiovasculares y cerebrovasculares) son mínimos en décadas de uso intenso.

Hay preocupación por el riesgo del consumo de nicotina (incluso sin humo de por medio) en mujeres embarazadas o en el desarrollo cerebral de niños y adolescentes. Sin embargo, a la fecha, esta preocupación se sustenta únicamente en base a estudios toxicológicos en animales (ratones) o en el consumo a corto plazo de productos farmacéuticos por mujeres embarazadas (ver discusión extensa y la crítica al Informe del reporte del US Surgeon).

Quizá se justifique prohibir o restringir el consumo de nicotina (incluso sin humo mediante) a mujeres embarazadas, menores de edad o personas en mal estado de salud, aceptando que los experimentos con animales sugieren un riesgo posible. Sin embargo, no hay justificación para utilizar a estos posibles riesgos para prohibir o restringir excesivamente el consumo de nicotina (sin humo mediante) a adultos sanos.

Con respecto a la capacidad adictiva de la nicotina, está ha sido examinada casi exclusivamente en conexión con su administración a través del humo de tabaco. Evidentemente, esta capacidad adictiva depende del medio de su administración, por lo que es mucho menor al ser administrada por productos farmacéuticos (ver discusión detallada al respecto). Asimismo, se dispone de un estudio que muestra que su potencial de adicción es comparable a la productos farmacéuticos cuando es suministrada por medio de cigarros electrónicos. Por lo tanto, es exagerada y contraproducente la alerta sobre los peligros de la adicción a la nicotina como justificación para prohibir o restringir el uso del cigarro electrónico con líquidos con nicotina entre fumadores, o para restringir el contenido de nicotina en los líquidos.

MAS INFORMACIÓN.  Proporcionamos EN ESTA PÁGINA una discusión extensa sobre Riesgos y el Potencial Adictivo de la Nicotina.

La composición química del aerosol del cigarro electrónico (el “vapor”) ha sido muy bien estudiada. La evidencia recopilada a la fecha (ver exposición detallada) muestra sin lugar a dudas que:

• La inmensa mayoría de los compuestos tóxicos y cancerígenos presentes en el humo del tabaco están ausentes en el aerosol del cigarro electrónico.
• En condiciones de uso normal del cigarro electrónico la exposición a contaminantes tóxicos presentes en el aerosol (compuestos orgánicos y metales) es apreciable y significativamente menor a la exposición a esos contaminantes en humo del tabaco
• Estos hechos no están “en debate” ni son “controversiales”. Son hechos experimentales comprobados en muchos estudios publicados. Resumimos y analizamos los principales artículos que reportan estas observaciones.
• El informe del RCP y todos los demás artículos reseña sobre el cigarro electrónico que hemos resumido y reportado proporcionan docenas de referencias sobre estudios de la química del aerosol del cigarro electrónico.
• Los estudios que alegan alta toxicidad del aerosol (inhalado y ambiental) del cigarro electrónico (incluso comparable a la del humo de tabaco) fueron realizados en condiciones de laboratorio que no reproducen el uso normal de los dispositivos o muestran otros problemas de diseño experimental. TODOS HAN SIDO REFUTADOS (ver resumen y discusión detallada aquí y aquí)

Como mostramos en detalle (ver), en condiciones de uso normal las concentraciones de todos estos compuestos en el vapor son órdenes de magnitud menores a las del humo de tabaco. De hecho, son incluso mucho menores a las de los umbrales de seguridad laboral.

Lo que coloquialmente llamamos “vapor” inhalado y exhalado de un cigarro electrónico es un aerosol (mezcla de gases con partículas suspendidas) que no es un producto de la combustión, sino de la vaporización (pulverización o atomización) de una solución líquida compuesta de:

• propilenglicol (PG), (1,2 propanediol) es un diol (alcohol polihídrico con un grupo 2-hidroxil) que fue descubierto en 1859, fue reconocido como de uso seguro en productos alimenticios por la FDA en 1982 y también tiene aplicación farmacéutica, incluyendo su uso en preparaciones inhaladas e intravenosas. En el cuerpo humano se metaboliza principalmente en lactato y después en piruvato y glucosa.
• glicerol (glicerina vegetal, VG), (1,2 propanetriol) es un polyol (alcohol polihídrico con un grupo 2-hidroxil) que existe en la naturaleza y es esencial para los organismos vivos, fue descubierto en 1783 y ha sido aprovado para su uso en alimentos desde 1959 [84]. También es utilizado en productos alimenticios, farmacéuticos y cosméticos.
• agua destilada
• nicotina (niveles de concentración opcionales entre 0 y 24 mg por ml),
• saborizantes artificiales
• posibles trazas de impurezas.

El proceso de vaporización de esta solución líquida produce un aerosol cuyas propiedades químicas son significativamente diferentes de las del humo del tabaco (también un aerosol), que si es producto de la combustión. Los componentes del aerosol del cigarro electrónico son

• Propilenglicol (PG), glicerol (VG) y vapor de agua
• Nicotina
• Compuestos orgánicos producidos en el proceso de la vaporización por degradación térmica de todos los componentes de la solución líquida: propilenglicol, glicerol, saborizantes e impurezas.
• Trazas de residuos metálicos y compuestos inorgánicos
• Materia particulada o partículas suspendidas. El aerosol del cigarro electrónico contiene millones de “partículas” macroscópicas muy pequeñas (tamaño de varios micrones). Las partículas suspendidas finas PM2.5 (diámetro menor a 2.5 micrones) del humo del tabaco son agregados de compuestos orgánicos e inorgánicos productos de la combustión. Son muy dañinas ya que pueden penetrar profundamente los tejidos del cuerpo, incluso en los alveolos pulmonares. El aerosol de cigarro electrónico contiene números menores o similares de partículas finas, sin embargo su composición química es muy diferente de las del humo del cigarro: se trata de agregaciones líquidas compuestas principalmente de agua, propilenglicol y glicerol, por lo tanto estas simplemente se disuelven sin interactuar con los tejidos pulmonares (ver discusión detallada sobre las PM2.5 del aerosol del cigarro electrónico).

La inmensa mayoría de los compuestos tóxicos que existen en el humo del tabaco (ver referencia) están completamente ausentes en el vapor del cigarro electrónico, obviamente los productos de la combustion, en particular: radicales, oxidantes, óxidos de nitrógeno y azufre y carbono, en especial el monóxido de carbono (CO). Sin embargo, la degradación térmica del proceso de vaporización produce en el vapor algunos de los compuestos que también se encuentran en el humo del cigarro. Como muestran los estudios que analizamos (ver referencias y discusión), en condiciones de uso normal estos componentes se encuentran en concentraciones mucho menores que en el humo del cigarro.

Los compuestos potencialmente tóxicos y cancerígenos que se han detectado en el vapor son:

• Nitrosaminas específicas de tabaco (TSNA acrónimo en inglés)
• Compuestos orgánicos volátiles (COV). Una clase amplia de compuestos orgánicos definidos por poder participar en reacciones fotoquímicas, exceptuando aquellos que tienen reactividad fotoquímica despreciable. Contienen a los carbonilos (en particular algunos aldehidos). Los mas nombrados en el contexto de análisis químico del vapor del cigarro electrónico son los siguientes aldehidos: Acetaldehido, Acetona, Acroleina, Diacetilo y Formaldehido
• Compuestos inorgánicos: residuos metálicos

El análisis de los líquidos y el aerosol producto de su vaporización no requiere tecnología de punta, puede ser llevado a cabo en laboratorios (académicos e industriales) mediante procesos y técnicas estandarizados de la química analítica como la cromatografía y la espectrometría de masas. Hay varias técnicas experimentales (ver discusión) para estimar concentraciones de compuestos (en líquidos y en aerosol). Algunos experimentos en el aerosol utilizan “máquinas de vapeo” semejantes a las “máquinas de fumar” usadas en el análisis del humo de tabaco. Las máquinas capturan un volumen de aerosol correspondiente a una calada, el cual es sometido a técnicas de cromatográfía y espectrometría para separar los componentes y cuantificar sus concentraciones.

Uno de los principales problemas en los experimentos es que (desafortunadamente) los investigadores no siempre ajustan adecuadamente el volumen y la cadencia de las caladas de las máquinas para que correspondan al volumen y la cadencia del vapeo real (este problema también sucede en las maquinas de fumar). Otro problema es que las máquinas no detectan el sobre-calentamiento de la resistencia cuando se acciona el dispositivo mientras el líquido del tanque se agota. El vapeo en estas condiciones produce la llamada “calada en seco” (dry puff en inglés ver  discusión aquí, aquí, aquí y aquí), la cual no corresponde a un uso normal debido a que produce una sensación muy repelente a vapeadores humanos.

También es posible utilizar técnicas de cromatografía y espectrometría de masas para estimar concentraciones de los compuestos en el volumen de una calada mediante vapeadores voluntarios que vapean en una “cámara” de laboratorio, utilizando diversos modelos de cigarros electrónicos y diferentes marcas de líquidos comerciales. Evidentemente, esto evita obtener estimaciones de uso anormal como la calada en seco. La exposición a la mezcla de estos componentes, por el vapeador y por personas en su entorno (vapor ambiental), se estima en base al número de caladas en un tiempo dado de referencia. Las concentraciones y exposición de ciertos compuestos (aldehidos) puede ser también estimada directamente en base al consumo de líquido (en mililitros) por cada calada (ver referencias citadas aquí).

MAS INFORMACIÓN.  Proporcionamos EN ESTA PÁGINA una discusión extensa sobre el análisis químico del vapor del cigarro electrónico.

La posible toxicidad del vapor ambiental, respirado (en general) en forma involuntaria por quienes rodean a los vapeadores, es un asunto de mayor importancia en la evaluación del perfil de seguridad sanitaria del cigarro electrónico. Un hecho sobre el cual ya existe un consenso general es que

La exposición involuntaria de contaminantes potencialmente tóxicos en el vapor ambiental, por personas en el entorno de usuarios del cigarro electrónico, es órdenes de magnitud menor a la exposición a estos contaminantes, no solo en comparación con el humo de tabaco ambiental, sino aun en comparación con en el vapor inhalado. Por lo tanto, es justificable considerar a los riesgos sanitarios por dicha exposición como prácticamente inexistentes (ver discusión detallada  y crítica de la desinformación aquí y aquí).

Es muy importante señalar las diferencias entre el vapor ambiental y el humo de tabaco ambiental. Hay dos fuentes de contaminación por el humo del tabaco ambiental: el humo “principal” directamente exhalado por el fumador, y el “lateral” o “transverso” (sidestream) que surge del cigarro encendido (incluso cuando no se fuma). El transverso contiene mayor concentración de compuestos tóxicos por fluir directamente de la combustión en la punta del cigarro a temperaturas cercanas a los 900 grados centígrados. El humo inhalado contiene altas concentraciones de oxidantes, radicales libres y partículas suspendidas, por lo que reacciona con los tejidos y órganos del fumador. El humo de tabaco ambiental principal es químicamente distinto, mas diluido y menos caliente que el humo inhalado debido a estas reacciones y a su paso por el organismo.

Por la ausencia de combustión, las propiedades físicas y la composición química del vapor ambiental del cigarro electrónico son radicalmente distintas al las del humo de tabaco ambiental. Al no ser producto de la combustión, el vapor ambiental carece de una fuente “transversal”, siendo producido solamente por el vapor “principal” que procede de la exhalación del vapeador. La mayor parte del vapor inhalado es exhalada, por lo que su paso por el organismo no altera significativamente su composición química por no contener oxidantes y radicales libres, produciendo al pasar por el organismo principalmente una dilución con respecto al inhalado.

Una vez exhalado, el vapor ambiental se dispersa y diluye en el aire con mucho mas rapidez que el humo de tabaco ambiental. Como dato comparativo: la vida media (tiempo en el que se diluye a una fracción de aproximadamente 37%) del vapor ambiental es de 11 segundos, mientras que la del humo de tabaco ambiental es 20 minutos. Tomando en cuenta que ya el vapor inhalado (voluntariamente) produce muy bajos niveles de exposición a componentes tóxicos (ver discusión), la dilución del vapor ambiental (no solo en el tiempo, sino con la distancia al vapeador) implica que la exposición (involuntaria) a estos compuestos es mucho menor aun. Incluso si la concentración de compuestos tóxicos en el momento de la exhalación fuera comparable a la del vapor inhalado, la rápida dilución conforme se dispersa el vapor a volúmenes mucho mayores que el de la calada implica una disminución drástica de la exposición a ellos.

Tanto el humo del tabaco como el vapor del cigarro electrónico son aerosoles, por lo que ambos contienen números comparables de partículas suspendidas, en particular las llamadas partículas finas de menos de 2.5 micrones de diámetro (PM2.5). Varios estudios (ver  aquí y aquí) señalan en forma preocupante la presencia de estas partículas en el vapor del cigarro electrónico, haciendo una comparación (inválida) con las partículas PM2.5 del humo del tabaco, las cuales son altamente riesgosas debido a su capacidad de penetrar y reaccionar con tejidos pulmonares profundos. Sin embargo, como ya hemos señalado, las partículas finas en ambos aerosoles son químicamente distintas: las del tabaco son “sólidas”, o sea agregados de compuestos orgánicos e inorgánicos producidos por la combustión, mientras que las del vapor son coloides líquidos compuestos de agua y de los componentes de la solución líquida de propilenglicol y glicerol. Por lo tanto las PM2.5 del humo del tabaco son dañinas por su potencial de interactuar con tejidos internos, mientras que las del vapor son inocuas, ya que se disuelven y son exhaladas o excretadas.

La mayoría de los estudios sobre la química y toxicología del vapor ambiental remarcan el hecho señalado anteriormente: la exposición de personas en el entorno a residuos contaminantes tóxicos del vapor (nitrosaminas, aldehidos y metales) es órdenes de magnitud menor en comparación con la exposición a estas sustancias en el humo del tabaco ambiental. Como mostramos en este sitio (ver aquí y también aquí, aquí y aquí), todos los estudios que afirman haber detectado altos niveles de exposición a compuestos tóxicos o a partículas PM2.5 en el vapor ambiental muestran serias fallas de diseño experimental, por lo que sus conclusiones (a veces alarmantes) no son clínicamente relevantes.

MAS INFORMACIÓN.  Proporcionamos EN ESTA PÁGINA una discusión extensa sobre el análisis químico del vapor ambiental del cigarro electrónico.

• Potencial cancerígeno
• Estudios en cultivos celulares
• Estudios en animales

La cuantificación de la exposición a contaminantes tóxicos en el vapor (inhalado y ambiental) del cigarro electrónico proporciona únicamente una medida del potencial de daño (toxicidad) biológico en organismos. La toxicología estudia la posible realización de este potencial en términos de marcadores biológicos específicos en los mismos organismos.

Potencial Cancerígeno. Es posible construir modelos teóricos que calculan un potencial de cáncer en base a la respuesta fisiología a la exposición a diversos componentes químicos de alta toxicidad. Estos estudios se han llevado a cabo con respecto a la exposición a dichos contaminantes en el humo del cigarro (ejemplo). Dos estudios han aplicado esta metodología al aerosol del cigarro electrónico, utilizando la información sobre exposición a compuestos cancerígenos en el aerosol del cigarro electrónico, obtienen un resultado alentador (pero esperado):

En condiciones de uso normal del cigarro electrónico el potencial cancerígeno de la exposición al vapor inhalado es cuando mucho un 1% en comparación con el de la exposición al humo de tabaco inhalado (ver discusión).

Cultivos celulares (citotoxicidad). 

Las pruebas en cultivos de células o tejidos  proporcionan información sobre el potencial tóxico de sustancias en los líquidos y en el vapor (ya sea detectadas o no en los estudios químicos) en marcadores biológicos específicos. Sin embargo, los cultivos de células y tejidos no son un modelo sustituto adecuado de un organismo vivo: células y tejidos aislados en una placa no cuentan con los mecanismos biológicos (sobre todo inmunológicos) que actúan sobre las mismas células funcionando en seres vivos. Por ende, los resultados de estas pruebas difícilmente pueden predecir efectos tóxicos in vivo en organismos (menos aún en seres humanos).Resultados de estas pruebas que declaran alarma por muerte celular, o daños en la funcionalidad o en el ADN, en los cultivos no necesariamente predicen muerte o estos daños en las mismas células funcionando en el cuerpo humano, mucho menos establecen predicciones reales y confiables de cáncer u otras enfermedades.  Muchos de los estudios sobre efectos in vitro del vapor del cigarro electrónico alertan sobre graves daños sanitarios (incluso cáncer) y altos riesgos debidos a daños celulares por exposición a la nicotina detectados en los cultivos, sin embargo estas predicciones son muy cuestionables (ver resumen y discusión extensa):

• no hay confirmación clínica o epidemiológica: las enfermedades y riesgos que deberían suceder, por ejemplo por exposición de los cultivos a la nicotina, no han sido detectados por estudios clínicos o epidemiológicos. En el mejor de los casos, los resultados citotóxicos adversos pueden servir como indicadores potenciales de enfermedad que deben ser sometidos a observación clínica.
• no hay control sobre la intensidad de la exposición: a menudo los resultados alarmantes (ver discusión) están basados en haber sometido a las células del cultivo a exposiciones de vapor que no guardan proporción alguna con las exposiciones reales (voluntarias o involuntarias) al vapor en las mismas células en el cuerpo humano. Hay estudios que han sometido a las células a exposiciones cientos o miles de veces mayores que la exposición al vapor debida al uso en condiciones reales.

Suponiendo niveles de exposición consistentes con los del uso real del cigarro electrónico y el cigarro de tabaco, los efectos citotóxicos en pruebas en cultivos son útiles como pruebas objetivas de comparación del riesgo relativos entre el vapor y el humo del tabaco. Todos los estudios que han cumplido con estos requisitos muestran inequívocamente que los efectos citotóxicos del vapor (en todo tipo de células) son órdenes de magnitud menores que los del humo de tabaco. Esto refuerza el consenso científico general de que los riesgos de vapear son apreciablemente menores a los de fumar.

Estudios en animales. Aunque los animales (sobre todo primates) son mejores modelos sustitutos del cuerpo humano que los cultivos celulares, las pruebas toxicológicas in vivo preponderantemente son realizadas en ratones y ratas, por lo que padecen limitaciones análogas a las pruebas in vitro en los cultivos. No solamente se trata de la diferencia de tamaños (un ratón pesa menos de 30 gramos), sino de diferencias fundamentales en procesos biológicas y reacciones tóxicas ante los mismos agentes entre especies diferentes (a veces incluso entre especies relativamente próximas). La metabolización de la nicotina es muy diferente en ratones y en humanos, y en particular la dosis letal de nicotina por masa corporal varía ampliamente entre especies. Hay mucho escepticismo sobre la validez del “modelo del ratón” para entender aspectos de la biología humana (ver ejemplos).

Abundan estudios toxicológicos basados en resultados sobre exposiciones de ratones al aerosol de cigarros electrónicos que reportan efectos nocivos. A menudo alertan (en base a estos resultados) sobre los mismos efectos, e incluso previenen sobre riesgos de enfermedades y cáncer, en seres humanos. En general, el proyectar resultados de estos estudios a seres humanos es altamente especulativo, alarmista y de dudoso valor científico. Es correcto afirmar que:

• Efectos nocivos o benéficos resultantes en pruebas toxicológicas sobre exposición de roedores a diversos agentes o medicamentos no predicen, en general, efectos iguales o análogos en humanos. Esto no solo ocurre con exposición al vapor del cigarro electrónico, sino con muchos otros agentes o medicamentos. Hay muchos ejemplos (ver C6)
• En muchos estudios toxicológicos los roedores han sido sujetos a niveles de exposiciones al aerosol del cigarro electrónico que sobrepasan con creces (en términos de masa corporal) los niveles de exposición en condiciones de uso normal por seres humanos. Por lo tanto, los efectos nocivos detectados no son clínicamente relevantes.
• En muchos experimentos se utilizan roedores que han sido manipulados genéticamente para desarrollar ciertos tumores o enfermedades, por lo cual es muy especulativo atribuir la aparición de dichos tumores (o de otros tumores) a exposición al vapor de cigarros electrónicos.

Al igual que los estudios in vitro, los estudios in vivo en animales no-humanos pueden ser útiles como medida objetiva de riesgo relativo: comparando los efectos en la misma especie (por ejemplo ratones) de la exposición al vapor y al humo del cigarro, en niveles de exposición lo mas aproximado posible a las condiciones de uso humano.

MAS INFORMACIÓN.  Proporcionamos EN ESTA PÁGINA una discusión extensa sobre la toxicología asociada al vapor del cigarro electrónico.

Dada la falta de estudios epidemiológicos a largo plazo (décadas), los estudios clínicos en sujetos humanos proporcionan los indicadores mas objetivos y confiables posibles sobre los efectos (a corto y mediano plazo) de la exposición al vapor sobre diversas funciones biológicas a través de marcadores clínicos claramente identificados.

Idealmente se requiere un seguimiento clínico detallado, en las condiciones mas estandarizadas y controladas posibles, de muchos (idealmente cientos) de vapeadores, tanto aquellos que vapean y ya no fuman como los llamados usuarios duales que vapean y fuman. Las mediciones sobre diversos marcadores biológicos son comparadas estadísticamente con mediciones conocidas sobre no-fumadores y fumadores. Además de los problemas logísticos señalados inherentes a estos estudios (que también suceden en los ensayos que estudian el cese de fumar, ver discusión), hay un problema extra en los estudios clínicos que examinan funciones biológicas: es difícil deslindar en los sujetos de estudio los efectos intrínsecos del vapeo de los efectos acumulados de su uso anterior de tabaco (es de notar que la inmensa mayoría de los vapeadores han sido o siguen siendo fumadores).

Con todo y las limitaciones mencionadas, se han llevado a cabo varios estudios clínicos en vapeadores, incluso estudios de los llamados Ensayos Controlados de asignación Aleatoria (ECA). Los marcadores biológicos asociados a la nicotina muestran un aumento moderado después de vapeo. Sobre otros marcadores: monóxido de carbono (CO) exhalado, conteo sanguíneo, presión arterial e hipertensión, varias funciones respiratorias en asmáticos y pacientes con EPOC (Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas), excreción de cancerígenos (sobre todo aldehidos) por la orina.

Algunos estudios han detectado efectos cardiovasculares agudos, tales como el aumento de la presión arterial y rigidez aórtica, relacionados al efecto simpático de la nicotina. Sin embargo, estos efectos no denotan problemas sanitarios graves y adversos a largo plazo, ya que también ocurren después del uso de nicotina medicinal (parches, chicles inhaladores), al consumir cafeína por beber café y durante el ejercicio físico.

Los únicos efectos nocivos detectados son inflamaciones de conductos respiratorios y reacciones alérgicas a componentes del vapor, incluyendo al propilenglicol. A la fecha, y en base a estudios observacionales y clínicos de hasta 3.5 años de seguimiento, no hay evidencia de que la exposición (voluntaria e involuntaria) a los componentes del aerosol del cigarro electrónico produzca daños preocupantes al sistema respiratorio. 

Resúmenes de estos estudios pueden ser consultados en los artículos reseña y en una variedad de estudios individuales (ver listado y discusión).

Aún hace falta mucha investigación, sin embargo los resultados de estudios clínicos del uso a corto y mediano plazo del cigarro electrónico son alentadores: confirman la mejora de eficiencia en las funciones biológicas de (sobre todo respiratorias y cardiovasculares, incluyendo pacientes con asma y EPOC) en fumadores que han sustituido completamente al cigarro de tabaco por el electrónico. Los efectos nocivos observados no son causa de preocupación.

La mejora en funciones biológicas es menor en usuarios duales que vapean y aun fuman, dependiendo de cuanto fuman. Es muy importante remarcar que la inmensa mayoría de los vapeadores son ex-fumadores o fumadores de uso dual, por lo tanto, es muy difícil aislar los efectos debidos exclusivamente al vapeo de los efectos debidos al uso previo de tabaco. Desafortunadamente, hay estudios que han reportado resultados negativos (por ejemplo en pacientes con EPOC) por no haber controlado adecuadamente la historia previa de tabaquismo en los sujetos de estudio (ver detalle y discusión).

MAS INFORMACIÓN.  Proporcionamos EN ESTA PÁGINA una discusión extensa sobre los estudios clínicos en usuarios del cigarro electrónico.

El abandonar el uso del cigarro es un proceso muy difícil para la inmensa mayoría de los fumadores. Hasta la irrupción a gran escala al mercado del cigarro electrónico en 2008-2011 las únicas herramientas disponibles para auxiliar al cese de fumar eran: los productos farmacéuticos, ya sea las “Terapias de Sustitución de Nicotina” (los parches, chicles e inhaladores), los medicamentos como vereniclina (champix) y bupropión o las “terapias” o sesiones clínicas y de soporte conductual que recomiendan hospitales o centros de cese de fumar. Estos métodos auxiliares no han sido eficientes, ya que la mayor parte de los fumadores que dejan el hábito lo hacen sin su asistencia y la mayoría de los intentos de cese de fumar a largo plazo fracasan.

Un elemento que explica el éxito del cigarro electrónico en el cese de fumar es que el fumador (sobre todo el que ha intentado sin éxito otros métodos) tiene la posibilidad de “tomar control” de este proceso sin usar medicamentos y sin intervención de las autoridades médicas. El fumador siente que, en vez de enfrentar la ansiedad de la abstinencia como única (y forzosa) alternativa, está sustituyendo un hábito muy dañino por otro de mucho menor riesgo y con atractivos componentes recreativos (variedad de dispositivos y sabores), pudiendo además conservar casi la misma sensación y funcionalidad motriz de los rituales del fumar. Dichos elementos sicológicos y recreativos están obviamente ausentes en los medicamentos farmacéuticos.

Sin embargo, es necesario someter a prueba la hipótesis de que el cigarro electrónico facilita el cese de fumar. Hay dos tipos de estudios para este propósito:

• Estudios poblacionales y observacionales. Son estudios basados en muestras de censos, ya sea existentes o comisionados: Se utilizan métodos estadísticos para evaluar si el uso del cigarro electrónico conlleva mayor probabilidad de éxito en el cese de fumar.
• Ensayos de seguimiento controlados. Son estudios que reclutan grupos de fumadores a los que se les da seguimiento y evaluación periódica. En particular destacan los llamados “Ensayos Controlados de asignación Aleatoria, ECA (los “Randomized Controlled Trials”). Estos son experimentos médicos en los cuales se asigna pacientes al azar a un grupo (de control) que recibe un tratamiento y se compara con otro grupo (también elegido al azar) que recibe un placebo. Normalmente este tipo de estudios son utilizados en la evaluación de medicamentos o tratamientos médicos bajo condiciones controladas y estandarizadas. Su adaptación a evaluar el cese de fumar mediante el cigarro electrónico es problemática, además de difícil y costosa.

El intento de aproximar lo mas posible el cese de fumar a un “tratamiento” para la “enfermedad” de fumar en los estudios tipo ECA implica muchas dificultades logísticas y una alto costo presupuestal. Por estas razones pocos estudios de este tipo se han llevado a cabo y sus resultados no son robustos. Aun así, los pocos estudios tipo ECA realizados confirman que los daños sanitarios a corto plazo (1 año) son menores, y además muestran que el cigarro electrónico es, al menos, marginalmente mas eficaz que los parches farmacéuticos para lograr la disminución de consumo y la abstinencia de fumar (ver discusión y referencias).

Muchos médicos afirman que la única manera de demostrar la eficacia del cigarro electrónico en el cese de fumar es a través estudios tipo ECA. Este es el enfoque de la prestigiosa reseña Cochrane, la cual citamos y comentamos. Sin embargo, además de los problemas logísticos, este tipo de estudios no son los mas adecuados para este propósito, ya que están diseñados para evaluar medicamentos y tratamientos médicos, lo que requiere un alto nivel de control y estandarización que es imposible de obtener con el uso del cigarro electrónico, que no es un medicamento, sino un producto de consumo cuyo uso es extremadamente difícil de someter a este tipo de condiciones de estandarización. Incluso si el estudio tipo ECA mas “idóneo” pudiera llevarse a cabo, éste estaría describiendo una situación idealizada que nada tiene que ver con la realidad y complejidad del proceso del cese de fumar a nivel poblacional (ver discusión y referencias, tambien aquí).

Un método alternativo para verificar la utilidad del cigarro electrónico en el cese de fumar, quizá mas apegado a la realidad de este proceso, es a través de estudios demográficos observacionales, los cuales no requieren condiciones estandarizadas que acaban estudiando el cese de fumar en condiciones artificiales y/o con muestras sesgadas de la población fumadora. Pueden ser de dos tipos:

• “transversales” (cross sectional: una muestra a tiempo fijo)
• “longitudinales” (seguimiento de una misma población a diferentes tiempos).

A la fecha han sido realizados mas de 100 estudios de estos tipos, además de varios ensayos clínicos (ver referencias). Aparentemente los resultados son mixtos y contradictorios. Algunos concluyen que el uso del cigarro electrónico si contribuye al cese de fumar y otros concluyen lo contrario.

Para examinar y resolver esta controversia, se publicó en 2017 un gran artículo reseña (ver referencia aquí) por A Villanti et al que examina rigurosamente a mas de 90 estudios individuales, tanto demográficos como ensayos clínicos. Otra fuente importante es el artículo reseña Cochrane. La conclusión de estos artículos reseña es

Los pocos estudios que cumplen con un estándar de calidad metodológica son consistentes entre si, y muestran que el uso habitual del cigarro electrónico efectivamente contribuye al cese de fumar cigarro de tabaco.

Además de estos estudios reseña, las estadísticas (ver aquí) en países de uso extendido del cigarro electrónico (los EEUU y Reino Unido) muestran que la prevalencia de fumadores (porcentaje de fumadores en la población) ha disminuido a tasas mas aceleradas desde 2011, justamente coincidiendo con el periodo de entrada al mercado y popularización del cigarro electrónico. Aunque no es posible afirmar que el cigarro electrónico haya causado este declive del tabaquismo, si es plausible que haya contribuido al mismo. Lo que si es un hecho es que el aumento del uso del cigarro electrónico en estos países no ha aumentado ni el número ni la proporción de fumadores (no ha sido “portón de entrada” hacia el tabaquismo, sino mas bien de “salida” del tabaquismo). Por lo tanto:

En base a la mejor evidencia disponible a la fecha, y utilizando diversos métodos (estudios controlados y poblacionales en grandes muestras demográficas), podemos concluir que el uso regular del cigarro electrónico si contribuye positivamente al cese de fumar. Evidentemente, no es realista esperar que el uso del cigarro electrónico completamente sustituya al cigarro de tabaco, pero tiene el potencial de lograr una disminución significativa de la prevalencia de fumadores.

A pesar de la evidencia señalada, sigue habiendo quienes disputan la utilidad del cigarro electrónico en el cese de fumar. Sin embargo, los estudios que citan están entre los que la reseñas de Villanti et al y Cochrane descalificaron por no cumplir con un buen estándar metodológico (ver discusión detallada). Otros críticos exigen como única evidencia válida la eficacia medida en ensayos clínicos tipo ECA, los cuales como ya hemos mencionado (ver discusión al respecto) no son los estudios apropiados para cuantificar este fenómeno en condiciones reales.

MAS INFORMACIÓN.  Proporcionamos EN ESTA PÁGINA una discusión extensa sobre los estudios clínicos en usuarios del cigarro electrónico.

En la mayoría de los países de Europa, así como en los EEUU y Canadá, ha habido un crecimiento explosivo del uso del cigarro electrónico por parte de adolescentes y adultos jóvenes. Esto ha generado mucha preocupación (sobre todo en los EEUU) por el llamado efecto de “portón de entrada” (gateway) hacia el tabaquismo. Es decir, que el cigarro electrónico sirva de “enganche” o mecanismo de “reclutamiento” hacia el uso de cigarro convencional por parte de menores de edad y jóvenes que ya vapean y que, aunque no fumen, acaben a la larga fumando.

La hipótesis a probar es entonces que (de no haber existido el cigarro electrónico) estos jóvenes nunca hubieran transitado hacia el cigarro convencional. La existencia de un efecto de “portón de entrada” al tabaquismo en adolescentes es una hipótesis que debe ser verificada en base a estudios de población, los cuales pueden ser de dos tipos:

• Estudio de corte transversal: estudio de una población a un tiempo fijo de base (baseline)
• Estudio longitudinal o de seguimiento: estudio de una población comparando cambios entre el tiempo base inicial (baseline) y un tiempo posterior de seguimiento y evaluación (follow up)

Típicamente los estudios longitudinales identifican a los adolescentes que en un tiempo inicial declaran haber probado un cigarro electrónico (sin jamás haber fumado), identificando a estos jóvenes después de un periodo (seis meses o un año) para verifican si han fumado (probado un cigarro de tabaco al menos una vez en los últimos 30 días). Se hace una comparación con la proporción de adolescentes que en el tiempo final probaron un cigarro de tabaco sin haber probado cigarro electrónico ni de tabaco inicialmente (población de referencia). Estudios de mejor calidad hacen seguimiento mas frecuente y buscan información mas detallada.

Resultados

Se han llevado a cabo en los EUA varios estudios longitudinales que alegan haber detectado un efecto “portón de entrada” en adolescentes. Sin embargo, hay mucho escepticismo entre los expertos sobre estos resultados. Esto ha motivado la publicación de varios estudios que critican duramente a aquellos estudios que alegan haber detectado este efecto (ver mas detalle y referencias).

Las principales debilidades de los estudios que alegan haber detectado el efecto “puerta de entrada” son

• No distinguen las conductas de “exploración” respecto a las de uso habitual. Consideran a un fumador/vapeador a quien ha usado el cigarro o cigarro electrónico al menos una vez en los últimos 30 días, lo cual dista mucho de ser un uso habitual. Es cierto que todo fumador empezó con “una probadita”, sin embargo, no es correcto asumir a la asociación entre exploración y uso habitual tipificado como tabaquismo como un hecho. La evidencia empírica muestra que esta asociación no se cumple: solo el 25% de quienes prueban un cigarro convencional acaban fumando regularmente (ver aquí referencias que sustentan esta cifra).
• No siguen la evolución de los sujetos de prueba con la suficiente frecuencia. Es imposible determinar cuantas veces los sujetos podrían haber fumado o vapeado, o si fumaron después o antes de vapear, ya sea en los “últimos 30 días” mas allá de este lapso en un periodo de seis meses o un año.
• No logran atender la complejidad del problema. No consideran todos los posibles “factores de confusión” o sesgos (que podrían poner en duda la correlación buscada) mediante información obtenida por cuestionarios simples.
• No se toma correctamente en consideración la propensión común de fumar y vapear, que son comportamientos que comparten características comunes: el ritual parecido, la desaprobación de la autoridad adulta. Los estudios no consideran lo que se conoce como “propensión común” (common liability or propensity). Es decir, que la mayoría de los chicos con mayor propensión a vapear también tendrían mayor propensión a fumar. Por lo tanto, es sumamente difícil saber cuantos chicos sin propensión a fumar, que no habrían fumado jamás, acaban haciéndolo por haber probado el vapeo. Cuantificar este tipo de causalidad requiere métodos de investigación mucho mas sofisticados y complicados que los utilizados en estos estudios.

En general, quienes critican estos estudios argumentan que (en el mejor de los casos) solo demuestran que adolescentes inclinados (con propensión) a la exploración del cigarro electrónico tienen mas propensión explorar el cigarro de tabaco (o alcohol o mariguana) que aquellos que no están inclinados a esta exploración.

Definitivamente, el probar que hay una tendencia mayor entre chicos que prueban un producto “prohibido” a probar otro producto “prohibido” no demuestra una causalidad, es decir un orden o secuencia en el tiempo: que la prueba del primer producto conduce a la prueba del último. Menos aun la existencia de la causalidad que se pretende encontrar: exploración del cigarro electrónico es causante de un uso habitual del cigarro de tabaco.

Por otra parte, si hubiera un efecto “portón de entrada” al tabaquismo que fuera significativo, éste debería ser observado en los sondeos y encuestas. Sin embargo,  las estadísticas (ver gráficas arriba y otras gráficas aquí) muestran que la proporción de adolescentes que fuman (medido por el criterio de “al menos una vez en los últimos 30 días”) ha experimentado en los EEUU y el Reino Unido (países en los cuales el vapeo está muy extendido) un enorme descenso desde 2011, justo cuando los cigarros electrónicos se tornan productos de consumo masivos (y atractivos a muchos adolescentes). Actualmente mayor proporción de adolescentes en esos países usan (en base al criterio de los 30 días) el cigarro electrónico que el de tabaco.

Como conclusión podemos afirmar que

La evidencia de que existe un efecto “portón de entrada” al tabaquismo en adolescentes que tiene impacto sanitario preocupantes es muy débil. Es posible que este efecto exista, pero en países de uso extendido de cigarros electrónicos (Reino Unido y los EUA) su contribución a la generación de nuevos fumadores es mínima. De hecho, es mucho mas plausible que el cigarro electrónico esté funcionando como un factor que contribuye al efecto “portón de salida” del tabaquismo (y no de “entrada”) en países donde estos son de mas fácil acceso.

Consideraciones sobre el uso de cigarro electrónico en menores de edad: pragmatismo y prudencia.

El posible efecto de “puerta de entrada” en adolescentes es una preocupación legítima, ya que toda regulación del cigarro electrónico debe restringir su consumo exclusivamente para adultos, tal y como sucede con las bebidas alcohólicas.

Sin embargo, es necesario adoptar una actitud pragmática ante este fenómeno: por mas prohibiciones de padres, maestros u otras autoridades, siempre habrá una proporción de jóvenes propensos a romper las reglas en pos de la exploración.

No obstante, es necesario señalar que la legítima preocupación por el efecto “puerta de entrada” no debe conducir a una reglamentación demasiado estricta sobre la accesibilidad y disfrute del cigarro electrónico por parte de quienes lo necesitan (fumadores adultos) para dejar de fumar. Quienes alegan sobre la existencia del efecto “puerta de entrada” a menudo señalan que los sabores frutales y dulces en los líquidos deben ser prohibidos, ya que “atraen a los niños y jóvenes”. Este es un argumento contraproducente, ya que este tipo de sabores son precisamente los que atraen a los adultos. Es una estrategia muy mala dificultar a los adultos el acceso legal a un producto potencialmente benéfico a su salud con el pretexto de “proteger” la virtud de los menores de edad (mientras que el producto verdaderamente dañino, el cigarro convencional, se vende sin restricciones).

MAS INFORMACIÓN.  Proporcionamos EN ESTA PÁGINA una discusión extensa sobre los estudios del uso adolescente del cigarro electrónico.

En 2015 y 2017 fueron publicados los siguientes dos estudios sobre el uso del cigarro electrónico en adolescentes mexicanos:

• J F Thrasher, E N. Abad-Vivero, I Barrientos-Gutíerrez, R Pérez-Hernández, L M Reynales-Shigematsu, R Mejía, E Arillo-Santillán, M Hernández-Ávila, and J D. Sargent,  “Prevalence and Correlates of E-Cigarette Perceptions and Trial Among Early Adolescents in Mexico”, Journal of Adolescent Health 58 (2016) 358-365. Descarga.

 Acceso Libre. ESTUDIO TRANSVERSAL  Misma población a un tiempo fijo (2015)
• P Lozano, I Barrientos-Gutierrez, E Arillo-Santillan, P Morello, R Mejia, J D. Sargent, J F. Thrasher, “A longitudinal study of electronic cigarette use and onset of conventional cigarette smoking and marijuana use among Mexican adolescents”, Drug and Alcohol Dependence 180 (2017) 427-430. Enlace, Acceso Restringido. .

ESTUDIO LONGITUDINAL Seguimiento de esa población a tiempo posterior (2017)

En ellos participó personal del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), utilizando como muestra a una población inicial (en 2015) de aproximadamente 10 mil estudiantes de secundaria en escuelas públicas de CdMx, Guadalajara y Monterrey. La muestra se redujo a aproximadamente 6 mil estudiantes en 2017 (ver detalles).

Ambos estudios están basados en estudios similares llevados a cabo en los EEUU, por lo que utilizan exactamente la misma metodología (estudio de Soneji et al, ver referencia). Su propósito (al igual que los estudios en los EEUU) es probar si el cigarro electrónico propicia un efecto de reclutamiento hacia el tabaquismo en adolescentes. Los estudios presentan una debilidad importante que es común a los estudios de este tipo realizados en los EEUU:  las definiciones del uso (“probatorio” y “convencional”) , solo denotan uso exploratorio (ver la Tabla 1 en la discusión detallada). Estos criterios son sumamente débiles para inferir un uso futuro habitual – diario – del cigarro de tabaco que debe ser causa de preocupación para la salud pública.

¿Qué es lo que los estudios demuestran?


El estudio transversal es básicamente una enorme encuesta. Indaga los patrones de uso del cigarro electrónico y los correlaciona con varios factores: tecnofilia, nivel de escolaridad y de tabaquismo de los padres, prueba de cigarro convencional, alcohol y otras sustancias. Encuentran que el 51% está al tanto de la existencia del cigarro electrónico, pero solo el 10% lo ha probado, mientras que solo el 18% supone que presenta menos riesgo que el cigarro convencional. Obtiene la descomposición de sabores en los líquidos utilizados, pero curiosamente no indaga si los líquidos contienen nicotina.

El principal propósito del estudio transversal es ubicar a la categoría de chicos con “riesgo medio”, caracterizados por haber probado en 2015 solo el cigarro electrónico mas no el convencional. Los de “riesgo bajo” son los que nunca probaron el cigarro electrónico ni el convencional. La hipótesis que sugiere para ser evaluada en el subsiguiente estudio longitudinal es que: estudiantes de riesgo medio tienen mayor propensión (en comparación con los de riesgo bajo) a probar el cigarro convencional con la posibilidad de iniciarse en el tabaquismo en el futuro. Queda implícita la noción de que de no existir el cigarro electrónico los chicos de riesgo medio tendrían mucho menos probabilidad de hacer este tránsito. Estas son exactamente las mismas hipótesis que utilizan estudios similares en los EEUU, que comparten la misma metodología que los estudios descritos en México.

El estudio longitudinal evalúa la hipótesis del mencionada anteriormente. Encuentra que, efectivamente, los estudiantes de riesgo medio en 2015 mostraron un 41% mas posibilidad de probar (20 meses después) un cigarro de tabaco en comparación con los de riesgo bajo. Con este resultado concluyen que cigarro electrónico actúa como factor de reclutamiento de menores de edad hacia el tabaquismo. Sin embargo, estas conclusiones no se sustentan en los resultados.

El estudio longitudinal en adolescentes mexicanos no demuestra la existencia de un efecto de reclutamiento del cigarro electrónico hacia el tabaquismo.

El estudio longitudinal no aporta elementos que justifiquen la existencia de una asociación causal robusta entre el uso exclusivo del cigarro electrónico en 2015 y un uso convencional del cigarro de tabaco en 2017. Los estudios realizados en adolescentes mexicanos en base a los resultados desplegados en las Tablas 3 y 4 de la discusión detallada  demuestran que hay

Una asociación causal, débil pero estadísticamente significativa, entre usos meramente exploratorios del cigarro electrónico en 2015 y del cigarro de tabaco en 2017 (solo uso “probatorio”).
 Riesgo relativo 1.41 CI 95% [1.22-1.60]

Una asociación débil y estadísticamente no significativa entre el uso “probatorio” del cigarro electrónico en 2015 y el uso “convencional” (aun lejos de ser habitual) del cigarro de tabaco en 2017. Por lo que no se puede hablar de una relación de causalidad confiable.
Riesgo relativo 1.43 CI 95% [0.94-2.16]

Es de notar, que los estudios de este tipo realizados en los EEUU encuentran asociaciones estadísticamente significativas con factores de riesgo (odd ratios) mucho mayores, del orden de entre 2 y 3. Esto se debe, muy probablemente, a la mayor familiaridad y disponibilidad de uso del cigarro electrónico en los adolescentes de EEUU. Sin embargo, también sugiere que el uso del cigarro electrónico por adolescentes mexicanos es aun intermitente debido a las regulación prohibicionista que prevalece, y por lo tanto no es probable que contribuya significativamente al tabaquismo en este sector de la población.

Efecto demográfico insignificante

Un problema en estos estudios es que al hablar solo de probabilidades dadas por riesgos relativos omiten dar suficiente importancia al factor demográfico: los chicos de riesgo medio (que probaron el cigarro electrónico) tienen 41% mas probabilidad que los riesgo bajo (no probaron el cigarro electrónico) de probar 20 meses después un cigarro de tabaco. Sin embargo, ¿de cuantos chicos estamos hablando? Una vez que transformamos porcentajes en número de chicos vemos que de los 1172 muchachos que en 2017 probaron un cigarro, 1070 (el 90%) eran de riesgo bajo y solo 102 eran los de riesgo medio que habían probado un cigarro electrónico. Si suponemos (por conceder) que el criterio “haber probado un cigarro” (aunque sea solo “un toque”) denota inicio del tabaquismo, entonces la inmensa mayoría (90%) se “iniciaron” en el tabaquismo desde el riesgo bajo sin haber probado jamás un cigarro electrónico.

En pocas palabras, incluso bajo este criterio deficiente, el cigarro electrónico solo tendría un 10% de contribución a esta iniciación al tabaquismo. Si usamos el “haber probado al menos un cigarro en los últimos 30 días” como criterio de inicio al tabaquismo, tenemos que de los 247 que se han iniciado bajo este criterio, 223 (95%) son de bajo riesgo y solo 24 son de riesgo medio, por lo que la contribución del vapeo a la iniciación al tabaquismo se reduce al 5%. Si además agregamos a los 1748 chicos de riesgo alto (habían probado el cigarro en 2015) que fueron excluidos del estudio, tenemos en 2017 que 1172 + 1748 = 2920 chicos que (según el criterio de ‘haber probado alguna vez’) han transitado al tabaquismo, de los cuales solo 102 (el 3%) son los de riesgo medio. Ls chicos en los que el estudio se enfoca (riesgo medio) para declarar un transito al tabaquismo debido al vapeo son una proporción minúscula de quienes, de alguna manera, han fumado 20 meses después. Evidentemente, el uso del cigarro electrónico es un factor marginal en la iniciación al tabaquismo de estos adolescentes tratados como población.

MAS INFORMACIÓN.  Proporcionamos EN ESTA PÁGINA una discusión extensa sobre los estudios del uso  del cigarro electrónico en adolescentes mexicanos.

• Cautela extrema ante riesgos: consecuencias no deseadas
• ¿Justifica la evidencia reglamentar “espacios libres de vapor”?
• La regulación influye en su eficacia en el cese de fumar
• Eficacia del cigarro electrónico para salvar vidas
• ¿Se justifica regular al cigarro electrónico como al cigarro convencional?

El ambiente regulatorio es crucial para que mas fumadores sustituyan al cigarro de tabaco por el cigarro electrónico, lo cual permite y facilita realizar su potencial sanitario. La regulación debe proporcionar a los usuarios información verídica que ponga en perspectiva los riesgos relativos al cigarro convencional en base a la evidencia científica de mayor calidad disponible (cuyo resumen hemos proporcionado). Debe ser proporcional a estos riesgos.

Cautela extrema ante riesgos: consecuencias no deseadas. El regular al cigarro electrónico bajo un esquema demasiado cauteloso puede producir consecuencias sanitarias no deseadas (ver discusión detallada al respecto). Esta posibilidad es remarcada en todos los estudios reseña que hemos citado, en particular el Informe del Royal College of Physicians (RCP)

“… aunque sus riesgos sanitarios son mucho menores que los de fumar, el cigarro electrónico no está libre de riesgos. Una regulación demasiado estricta y restrictiva podría evitar todos estos posibles riesgos residuales, pero podría traer como consecuencia no deseada hacer al cigarro menos atractivo y accesible a los fumadores, lo cual puede contribuir a una riesgo mucho mayor: el perpetuar el tabaquismo.”

El RCP estima que los riesgos potenciales por el uso a muy largo plazo del cigarro electrónico son -muy probablemente- menores al riesgo (real, no potencial) de la perpetuación del tabaquismo. La regulación debe ponderar estos hechos.

¿Justifica la evidencia científica reglamentar “espacios libres de vapor”? Desde el punto de vista de proteger la salud de quienes rodean al vapeador: no lo justifica. Al no presentar riesgos apreciables a la salud de terceras personas en el entorno (ver discusión detallada), no hay una justificación médica o científica para extender automáticamente al vapeo los reglamentos de espacios “libres de humo” aplicables al humo del tabaco bajo esta justificación. Quienes alegan que el vapor ambiental es tóxico diseminan desinformación (ver argumentos al respecto y también aquí y aquí).

Es obvio que no es posible ni deseable permitir el vapeo en todo espacio interior, ya que el vapor puede ser intruso o molesto (aunque no dañino) a quienes no fuman ni vapean. Sin embargo, la casi ausencia de toxicidad si justifica la existencia legal de espacios interiores de socialización voluntaria que permitan el vapeo sin que esto perturbe a quienes no deseen respirar el vapor. El prohibir su uso en todo espacio público interior, como se prohibe el fumar, inhibe los posibles incentivos para que los fumadores sustituyan al cigarro convencional por el electrónico, lo cual contribuye a perpetuar al tabaquismo.

Regulación vs eficacia en el cese de fumar.  Un ambiente regulatorio flexible y menos restrictivo favorece la eficacia del cigarro electrónico en los intentos de dejar de fumar. Un ambiente rígido y restrictivo los inhibe, por lo que no favorece a la salud pública.

El efecto del ambiente regulatorio sobre la eficacia del cigarro electrónico como herramienta de salud pública ha sido analizados en un estudio longitudinal (ver referencia y discusión), el cual muestra que su eficacia en el cese de fumar en dos países con regulación favorable (Reino Unido y los EEUU) es mayor que en dos países con regulación hostil (Australia y Canadá).

Proyecciones demográficas. Un argumento muy importante que los reguladores deben contemplar es el hecho de que, incluso en los escenarios mas pesimistas, la sustitución del cigarro convencional por el electrónico tiene la potencialidad de salvar y/o mejorar la calidad de millones de vidas. Este hecho puede verse en el un estudio extenso y detallado, basado en simulaciones de efectos potenciales de varios escenarios (ver referencia y discusión). Su conclusión es:

“Nuestras proyecciones indican que la estrategia de reemplazar el cigarro convencional por el electrónico conllevaría a una ganancia sustancial de vidas salvadas, incluso bajo las suposiciones mas pesimistas. El reemplazo de cigarros de tabaco por electrónicos podría salvar por lo menos 1.6 millones de vidas en los próximos 10 años en el escenario más pesimista”

¿Se justifica regular al cigarro electrónico como al cigarro convencional¿  Si la regulación está verdaderamente basada en la evidencia científica, entonces la respuesta a esta pregunta debe ser NO en forma enfática.  La razón es simple: la regulación de un producto de consumo debe ser proporcional a sus riesgos, y la evidencia científica muestra que el perfil de riesgo del cigarro electrónico es muchísimo menor que el del cigarro convencional. Esta equiparación con el cigarro de tabaco daría a los fumadores un mensaje equivocado, haciéndoles pensar que los riesgos son comparables, eliminando incentivos para que sustituyan sus cigarros de tabaco por los electrónicos, lo cual inhibiría su contribución al cese de fumar. Una regulación estricta de este tipo sujetaría a los cigarros electrónicos a impuestos elevados, a restricciones injustificadas en modelos y sabores, así como al estigma y a  prohibiciones en demasiados espacios de convivencia social. El efecto sería que pocos fumadores se sentirán motivados a sustituir el cigarro convencional por el electrónico, por lo que se pierde su potencial contribución al cese de fumar.

MAS INFORMACIÓN.  Proporcionamos EN ESTA PÁGINA una discusión extensa sobre una regulación  del cigarro electrónico basada en la evidencia científica.

Es muy importante examinar mediante datos empíricos fiables y extensivos las estadísticas disponibles sobre el efecto del uso del cigarro electrónico en la prevalencia de fumadores.

Hay quienes alegan (incluso en artículos publicados) que el uso del cigarro electrónico está reclutando significativamente nuevos fumadores (efecto de “portón de entrada” al tabaquismo ver discusión y detalle). La evidencia recopilada en sondeos en países de uso extendido (Reino Unido y EEUU) muestra (ver detalle) que estos alegatos no tienen sustento: en adultos el cigarro electrónico es utilizado casi exclusivamente (> 98%) por fumadores y ex-fumadores. Además, ha habido un mayor descenso del porcentaje de fumadores desde 2011, justo cuando se extiende el uso del cigarro electrónico. Este descenso también sucede (en forma dramática en los EEUU) con respecto a adolescentes. La inmensa mayoría de los adolescentes lo han usado de forma exploratoria no habitual (1-2 veces en los últimos 30 días). Los vapeadores habituales (la minoría < 20%) son casi todos también fumadores o ex-fumadores. La inmensa mayoría (> 80%) utiliza líquidos sin nicotina y sin mariguana. Por lo tanto, no hay sustento empírico en el alegato de que el cigarro electrónico está produciendo una epidemia de adicción de adolescentes al tabaquismo y a otras sustancias.

MAS INFORMACIÓN.  Proporcionamos EN ESTA PÁGINA estadísticas sobre el uso del cigarro electrónico generadas en censos y encuestas oficiales en los EEUU y el Reino Unido.

No todos los estudios reseña son favorables al uso del cigarro electrónico. En Pro-Vapeo México consideramos importante también mostrar y discutir (y criticar) a los estudios menos favorables.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), el gobierno federal de los EEUU y su agencia regulatoria, la Food and Drug Administration (FDA), han comisionado informes extensos que son menos favorables al cigarro electrónico que los artículos reseña estrictamente académicos e informes extensos que citamos y comentamos en este sitio (el informe del Royal College of Physicians o de Public Health England, ver referencias). Aún así, es importante recalcar que incluso estos informes menos favorables reconocen que los riesgos sanitarios por el uso del cigarro electrónico son sustancialmente menores a los de fumar cigarros de tabaco.

La OMS y la FDA son instituciones de corte claramente político, mas que académico (ni se diga el gobierno de los EEUU). Los informes que han comisionado sobre el cigarro electrónico son evaluaciones técnicas fuertemente moldeadas por sus consideraciones políticas específicas a sus entornos. En especial, estos informes reflejan la dificultad de las burocracias de la salud para entender y atender las implicaciones regulatorias de productos tecnológicos aún novedosos como el cigarro electrónico y, mas recientemente, los productos HnB de tabaco calentado sin combustión (ver discusión al respecto). Sin embargo, se puede argumentar que el que sean instituciones políticas no necesariamente descalifica el contenido técnico de sus reportes, además de aceptar que también el Royal College of Physicians y Public Health England (cuyos informes son mas favorables) podrían ser consideradas como instituciones políticas ligadas al gobierno británico. Por lo tanto, presentamos en este sitio web una evaluación detallada de los informes de estas instituciones que está estrictamente basado en sus contenidos técnico sin aludir innecesariamente a los aspectos políticos.

Informes de la OMS

La OMS actúa como organismo que facilita los acuerdos políticos necesarios para una regulación del tabaco a nivel global, a través del Convenio Marco del Control del Tabaco (CMCT), firmado por mas de 180 países en 2003. Esta regulación global ha dado lugar a la creación de una burocracia compuesta por médicos y otros profesionistas que fungen como los implementadores del  “Control del Tabaco”. El cigarro electrónico irrumpe al mercado en forma imprevista entre 2008 y 2011, como una tecnología disruptiva que perturba en forma impredecible el modelo regulatorio del tabaco seguido por las burocracias del “Control del Tabaco” durante décadas a través del CMCT. La OMS está sujeta al juego político de las burocracias de la salud a nivel global (no solo del “Control de Tabaco”). Aunque su financiamiento es público, depende en gran parte del cabildeo de la industria farmacéutica y de fundaciones filantrópicas privadas. Su actitud ante la disrupción del cigarro electrónico atiende a toda esta alineación compleja de intereses, por lo que ha oscilado entre el rechazo prohibicionista (Reunión de las Partes COP6 del CMCT en 2014) y una cautela extrema y ambivalente que exagera sus riesgos e ignora sus beneficios (Reunión de las Partes COP7 del CMCT en 2016, ver su informe).

Contrariamente a lo que opinan muchos reguladores y funcionarios de instituciones de salud, los informes de la OMS no necesariamente son “la última palabra” en cuestiones científicas sobre el cigarro electrónico (o sobre otros temas de salud). La autoridad en la ciencia no es un canon irrefutable que se decide en las alturas de un organismo burocrático internacional: es mas bien un proceso de constante desarrollo, auscultación y cambio, en el que participan instituciones académicas, gubernamentales y las industrias involucradas. También, por supuesto, participan organismos como la OMS, pero no como si fueran una especie de Vaticano ante la iglesia. Los informes de la OMS sobre el cigarro electrónico han sido duramente criticados por cuerpos académicos que promueven la incorporación de la estrategia de Reducción de Daños en la lucha contra el tabaquismo (ver el resumen de esta crítica al informe comisionado por la OMS en agosto de 2016).

Informe del US General Surgeon 2017

El gobierno federal de los EEUU comisiona periodicamente informes y documentos de corte técnico, como por ejemplo el informe del Cirujano General de los EEUU (US General Surgeon). En forma análoga a los informes de la OMS, el US General Surgeon presenta una evaluación del cigarro electrónico que es sumamente sesgada: magnifica sus riesgos y da poco peso a su potencial de contribución a la salud pública. Es una evaluación fuertemente condicionada a consideraciones e intereses propios de los vaivenes del juego político de los EEUU. Proporcionamos resúmenes y críticas del informe del Cirujano General de los EEUU (diciembre de 2017) (ver detalle).

Informe de la National Academy of Sciences, Engineering and Medicine (NASEM) de los EEUU

La Food and Drug Administration (FDA), agencia reguladora estadounidense, comisionó a la Academia Nacional de Ciencias Ingeniería y Medicina (NASEM) de los EEUU la elaboración de un informe extenso sobre el cigarro electrónico, el cual fue publicado en enero de 2018. Este informe es un documento extenso de mas de 600 páginas que lleva a cabo una revisión extensa de la literatura. Aunque contiene información valiosa y reconoce el potencial de mejora de salud pública asociado a la sustitución del cigarro convencional por el electrónico, su enfoque es excesivamente cauteloso y sus criterios de la evaluación de la evidencia son discutibles: no queda claro en sus criterios de evaluación como distinguen entre estudios deficientes y estudios de calidad,  por lo que sus evaluaciones finales tienden a basarse en asumir  que un resultado es más válido o robusto que otro porque es reportado por un mayor número de estudios, lo cual es problemático ya que no todos los estudios tienen la misma calidad y alcance. En particular, el informe presenta evaluaciones y conclusiones muy dudosas y cuestionables en el tema específico del rol del cigarro electrónico en la iniciación de adolescentes al tabaquismo. Ver crítica extensa y detallada de este informe.

MAS INFORMACIÓN.  Proporcionamos EN ESTA PÁGINA una descripción, resumen y crítica a informes colegiados que son menos favorables al uso del cigarro electrónico.

El cigarro electrónico no es el único producto no-combustible de consumo de nicotina. Hay otros productos de bajo riesgo cuyo uso también es compatibles con la estrategia de reducción de daños del tabaquismo.

Tabaco calentado HnB (Heat not Burn)

Una nueva modalidad de consumo de nicotina es a través del aerosol generado, sin combustion, al calentar mediante un dispositivo electrónico un cartucho que contiene tabaco tratado adecuadamente para este proceso. Los dispositivos de este tipo son conocidos genéricamente como productos de “tabaco calentado” o productos “HnB” (del inglés “heat not burn”, calienta pero no quema). Estos dispositivos son fabricados por las grandes corporaciones tabacaleras, como PMI (Philip Morris International) y BAT (British American Tobacco).

Estos productos fueron lanzados al mercado en 2014 y se venden legalmente an varios países, sobre todo en Asia oriental. En particular, la comercialización del modelo IQOS de PMI ha sido muy exitosa en Japón, a tal grado que 3 millones de fumadores japoneses han migrado del cigarro convencional a estos productos (con la subsecuente caída del 15% en las ventas de cigarros convencionales, ver enlace). También en Corea de Sur los iQOS son populares, pero su penetración en el mercado es mucho menor que en Japón.

Las pruebas químicas y toxicológicas muestran que la exposición a compuestos tóxicos en las emisiones del aerosol de estos productos es también mucho menor a las del cigarro convencional, pero en general levemente mayor que las de los cigarros electrónicos en condiciones de uso normal. Al no ser sistemas modulares, sino dispositivos electrónicos cerrados que operan con cartuchos de tabaco estándar y permiten controlar la potencia y temperatura, no existe la problemática de altas emisiones de carbonilos (sobre todo formadehido y acetaldehido) debidas a la operación de los dispositivos en condiciones de exceso de temperatura del tipo de calada seca (dry puff, ver aquí y aquí). Como mostramos en la discusión extensa sobre toxicología, el potencial cancerígeno de estos dispositivos es ligeramente mayor que el de los cigarros electrónicos, pero sustancialmente menor que el del cigarro de tabaco. Las pruebas clínicas también muestran resultados alentadores. Sin embargo, a la fecha la mayor parte de las pruebas han sido realizadas por investigadores empleados por las industrias que los fabrican (PMI y BAT), por lo que hace falta mas investigación sobre estos productos que sea independiente de estas industrias.

En nuestra opinión, los productos HnB tienen el potencial de agradar a muchos fumadores por su semejanza física al cigarros tradicional, y por el hecho de aproximar el sabor y olor de éste al generar un aerosol a partir del tabaco. Consideramos que son una opción válida de reducción de daños que debe estar al alcance de los consumidores.

Tabaco oral (snus sueco)

Hay una gran variedad de formas de consumir nicotina a través del tabaco por vía oral. En particular, el “snus” es un producto de tabaco oral de consumo extendido en los países escandinavos, particularmente en Suecia y en menor grado también en Noruega. Es tabaco finamente cortado y químicamente tratado dentro de una pequeña bolsa de te, la cual se coloca en la boca para ser chupado. A diferencia de varios tipos de tabaco oral estadounidenses que son mascados, el snus puede ser consumido sin necesidad de escupir el tabaco.

En Suecia el snus es un producto con una tradicional de uso popular y extenso de más de dos siglos. Su popularidad decayó hacia 1970 al ser sustituido por el cigarro convencional, pero desde los 1990’s volvió a ser popular (además de ser modificado), a tal grado que actualmente más suecos consumen nicotina a través del snus que de cigarros convencionales: del 21% de los suecos que consumen nicotina, 13% (el 62%) lo hacen a través del snus y solo el 8% fuman cigarros convencionales (ver discusión detallada). 

Como consecuencia del consumo extenso de snus, Suecia es el país europeo de menor prevalencia de fumadores: solo el 8% de la población fuma (menos del 5% de las mujeres), una proporción muy reducida en comparación con el promedio de la Unión Europea que es el 25%. Además, Suecia es también el país europeo con mas bajos índices de enfermedades ligadas al tabaquismo, tales como cáncer en el pulmón, enfermedades obstructivas (EPOC) y cardiovasculares.

A pesar de sus características que señalan un enorme beneficio de salud pública, hay mucha desinformación sobre el snus, cuya comercialización está inexplicablemente prohibida en la Unión Europea fuera de Suecia. La desinformación sobre el snus ha sido incluso (y en forma desconcertante) emitida por las mismas burocracias de salud pública y control de tabaco en Suecia: el prestigioso Instituto Karolinska publicó estudios que ligaban al uso del snus con cáncer pancreático, los cuales han sido refutados. Por haber sido consumido su forma actual desde hace décadas, ya hay estudios epidemiológicos que muestran que el consumo del snus a largo plazo no está correlacionado con cáncer alguno (oral o pancreático) o con padecimientos cardiovasculares serios. El snus el producto no-medicinal de consumo de nicotina del cual hay evidencia sólida que presenta riesgo sanitario despreciable.

MAS INFORMACIÓN.  Proporcionamos EN ESTA PÁGINA una discusión detallada sobre los productos no-combustibles de consumo de nicotina distintos al cigarro electrónico.