Siendo un producto de consumo relativamente novedoso (< 10 años) aun no hay estudios epidemiológicos a largo plazo sore el uso de cigarro electrónicos. Por lo tanto, las pruebas mas importantes y objetivas sobre sus efectos sanitarios, al menos a corto plazo, son las pruebas clínicas que examinan en sujetos humanos los efectos fisiológicos en base a marcadores biológicos establecidos. Proporcionamos a continuación traducciones de extractos de varios artículos de reseña y estudios relevantes, así como estudios críticos.

 

Contenido

 

Reseña de Therapeutic Advances in Drug Safety (2014)

Extracto y traducción de la revisión de estudios sobre animales en el siguiente artículo reseña

K E Farsalinos and R Polosa, “Safety evaluation and risk assessment of electronic cigarettes as tobacco cigarette substitutes: a systematic review”. Ther Adv Drug Saf. 2014 Apr; 5(2): 67–86. doi: 10.1177/2042098614524430 (Enlace) (PDF)

Ensayos clínicos vs sondeos/encuestas de usuarios. Los ensayos clínicos pueden ser muy informativos, pero requieren el monitoreo de cientos de usuarios durante muchos años para poder explorar adecuadamente el perfil de seguridad/riesgo de los productos bajo investigación. La investigación basada en sondeos o encuestas de usuarios del cigarro electrónico, por otra parte, pueden proporcionar rápidamente información sobre daños sanitarios reales y potenciales y son mucho menos costos de llevar a cabo. Sin embargo, estos sondeos/encuestas muestran las siguientes limitaciones: los datos son auto-reportados (sesgo de captura), las poblaciones sondeadas son auto-seleccionadas (sesgo de muestra) y algunos son de diseño de corte transversal (a un mismo tiempo: no muestran evolución). Considerados en su conjunto, estos sondeos/encuestas han mostrado que el uso del cigarro electrónico no ha causado daños significativos.

  • Polosa y colegas [Polosa et al. 2013a] siguieron a grupos de fumadores por 24 meses, después de un periodo de intervención de 6 meses en el cual se les proporcionó cigarros electrónicos. Se observaron únicamente síntomas leves como irritación en la boca y garganta y tos seca.
  • Farsalinos y colegas [Farsalinos et al. 2013b] evaluaron retrospectivamente a un grupo de 111 vapeadores que habían completamente dejado de fumar y vapeaban diariamente desde hacía (en promedio) 8 meses. Los efectos colaterales comúnmente encontrados fueron irritación en la garganta y tos.
  • Otros seguimientos [Dawkins et al. 2013; Etter et al. 2011] han observado efectos similares.

Limitaciones de los sondeos/encuestas. Sin embargo, es de esperar que quienes participan en estos sondeos son usuarios dedicados cuya experiencia de vapeo es mas positiva y padecen menos efectos colaterales que los fumadores y ex-fumadores típicos, por los que estos resultados deben interpretarse tomando en cuenta estas limitaciones.

Ensayos Controlados de asignación Aleatoria (ECA) o Randomized Control Trials (ver cese de fumar). A la fecha (2014) solo hay dos disponibles, los cuales también analizaron los riesgos y seguridad de uso de cigarros electrónicos.

  • El estudio ECLAT [Caponnetto et al. 2013b], un ECA de tres bandas, diseñado para comparar la eficacia y perfil de seguridad sanitaria de dispositivos de primera generación con cartuchos de nicotina de 7.2, 5.4 o 0 mg/ml, reportó ya en la segunda semana de uso continuo de los dispositivos mejoras de salud progresivas y significativas. No se reportaron a lo largo del estudio efectos sanitarios adversos serios (depresión, comportamiento anormal o cualquier evento que necesitara atención calificada).
  • El estudio ASCEND [Bullen et al. 2013], también un ECA de tres bandas fue diseñado para comparar la eficacia y el perfil de seguridad sanitaria de dispositivos de primera generación (con y sin nicotina) con parches farmacéuticos de nicotina. No reportó efectos sanitarios adversos a lo largo del estudio en ninguno de los tres grupos.

Funciones respiratorias. Se han llevado a cabo algunos estudios clínicos para evaluar los efectos in vivo a corto plazo en usuarios del cigarro electrónico que ya no fuman y que aun fuman (usuarios duales):

  • Vardavas y colegas [Vardavas et al. 2012] evaluaron los efectos agudos del uso por 5 minutos del cigarro electrónico en la función respiratoria. Aunque no reportaron sus resultados en términos de los parámetros de espirometría comúnmente utilizados, encontraron una afectación adversa de una medida sensitiva a la resistencia de vías respiratorias y del nivel de óxido nítrico en el aliento exhalado.Como nota aparte, Schober y colegas [Schober et al. 2013] encontraron que el uso del cigarro electrónico aumenta los niveles de óxido nítrico en el aliento exhalado, en contradicción con los resultados de Vardavas y colegas [Vardavas et al. 2012]. Sin embargo, el estudio de Schober y colegas muestra serias fallas metodológicas.
  • Aumentos similares de resistencia de vías respiratorias fueron reportados por otros grupos de investigadores [Palamidas et al. 2013; Gennimata et al. 2012], quienes también documentaron un extraño aumento de monóxido de carbono en el aliento exhalado después del uso de cigarros electrónicos. Sin embargo, otros estudios ponen en duda este resultado [Farsalinos et al. 2013f;  Nides et al. 2014; Van Staden et al. 2013]

Sorprendentemente, ninguno de los estudios mencionados anteriormente llevó a cabo pruebas comparativas con sujetos que fuman cigarro convencional.

  • Flouris y colegas [Flouris et al. 2013]; encontraron que únicamente el fumar cigarro convencional conduce a un efecto agudo adverso en la función respiratoria. No hubo efectos cuando los fumadores fueron expuestos (activa y pasivamente) al uso de cigarro electrónico.

Sistema cardiovascular. Dos estudios evaluaron los efectos a corto plazo del uso de cigarro electrónico:

  • Farsalinos y colegas [Farsalinos et al. 2013f] evaluaron los efectos agudos del uso de cigarro electrónico con líquido a una concentración de nicotina de 11 mg/ml sobre la hemodinámica y la función ventricular izquierda, todo en comparación con el uso del cigarro convencional. 

Encontraron que el uso del cigarro electrónico resultó en una ligera elevación de la presión sanguínea diastólica, mientras que el fumar produjo una elevación notable de las presiones sistólica y diastólica y del ritmo cardiaco. Obviamente, este resultado se debe al contenido relativamente bajo de nicotina en el cigarro electrónico (su concentración se considera como de mediana intensidad). Se observó en fumadores después de fumar disfunción diastólica, lo cual es consistente con estudios previos. Sin embargo, no fueron observados efectos adversos después de 7 minutos de uso continuo del cigarro electrónico
  • En otro estudio por el mismo grupo [Farsalinos et al. 2013f ], se evaluaron efectos agudos del uso del cigarro electrónico enel flujo coronario. En particular, midieron la reserva del flujo de velocidad de la arteria anterior izquierda descendente por medio de ecocardiografía después de una inyección intravenosa de adenosina, lo cual representa la máxima habilidad de la arteria para suministrar sangre la miocardio. Se encontró una asociación entre fumar y un descenso del 16% de la velocidad de flujo, así como un aumento de 19% en la resistencia al flujo. Como contraste, no se observó diferencia alguna en estos parámetros por el uso del cigarro electrónico. También fueron medidos los niveles en la sangre de carboxihemoglobina en los participantes: los niveles iniciales en los fumadores fueron significativamente mas altos que los de los vapeadores, y al fumar aumentaron aun mas, mientras que en los vapeadores no se registró aumento de niveles. Resultados similares fueron reportados en otros estudios sobre niveles de carboxihemoglobina por Van Staden y colegas [ Van Staden et al. 2013 ].

Neutrofilia idiopática crónica. Se reportó en una publicación [Farsalinos and Romagna, 2013 ] un caso clínico de un fumador que padecía esta enfermedad, condición que se revirtió en 6 meses al al pasar de fumar al uso exclusive de cigarro electrónico. Además, sus niveles de proteína C-reactiva, que habían estado elevados consistentemente por 6 años, decayeron a valores normales.

Neumonía lipoidea. Otro caso publicado [McCauley et al. 2012] fue el de una paciente usuaria de cigarro electrónico con neumonía lipoidea, condición que la publicación atribuía al hecho de que los líquidos el cigarro electrónico que la paciente usaba están basados en la glicerina. Sin embargo, la glicerina es un alcohol (poliol), por lo que es imposible que cause una nemonía lipoidea. Este padecimiento solo pudo haber sido causado por líquidos basados en aceites, los cuales no se utilizan (ni se deben utilizar) en el cigarro electrónico.

Conteo de células blancas. Otro estudio evaluó los efectos agudos del uso del cigarro de tabaco y electrónico sobre el conteo de células blancas [Flouris et al. 2012]. El fumar un solo cigarro de tabaco causó una elevación inmediata de las células blancas, neutrofilos y linfocitos, indicando un agudo estrés inflamatorio. Como contraste, no se observo diferencia alguna een el conteo después del uso del cigarro electrónico.

Conclusión. Los estudios llevados a cabo hasta la fecha (2014) que evaluaron efectos en varias funciones respiratorias y cardiovasculares han mostrado que incluso los pocos efectos graves del uso del cigarro electrónico son muy leves en comparación con los efectos del fumar cigarros de tabaco. Sin embargo, es difícil aun evaluar el pronóstico de estos estudios a largo plazo. Es necesario llevar a cabo mas estudios de mayor duración para poder emitir conclusiones mas sólidas sobre el uso del cigarro a largo plazo.

Referencias citadas

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Gennimata S., Palamidas A., Kaltsakas G., Tsikrika S., Vakali S., Gratziou C., et al. . (2012) Acute effect of e-cigarette on pulmonary function in healthy subjects and smokers. Presented at the European Respiratory Society’s Annual Congress, Poster P1053. Available at:
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Reseña de Therapeutic Advances in Respiratory Disease (2017)

El siguiente es un artículo reseña mas reciente que la anterior, por lo que proporciona nuevas fuentes de estudios.

“Electronic cigarettes: an aid in smoking cessation, or a new health hazard?, K Farsalinos, Therapeutic advances in Respiratory Disease, Review. Enlace

Extracto y traducción

Los ingredientes principales de los e-líquidos del cigarro electrónico.

Son compuestos que han sido usados extensivamente in alimentos y productos farmacéuticos y cosméticos. Hasta donde se, no hay compuesto alguno que fue específicamente desarrollado para ser usado en el cigarro electrónico

El propilenglicol (PG) y el glicerol (VG) son los solventes utilizados en la producción del aerosol, han sido aprobados como seguros para su uso en la elaboración de productos alimenticios, farmacéuticos y cosméticos. Los saborizantes son, en la mayor parte de los casos, también compuestos aprobados para su ingestión. Sin embargo, es de notar que el cigarro electrónico introduce una ruta diferente de exposición sostenida y prolongada a estos compuestos a través de su inhalación.

Inhalación del propilenglicol (PG). 

Hay evidencia limitada de estudios clínicos sobre los efectos de inhalar estos compuestos, lo cual genera incertidumbre, sobre todo en lo que toca a efectos en vías respiratorias. Sin embargo, una vez absorbidos las vías metabólicas y de excreción han sido determinadas, con lo cual hay poca preocupación por riesgos potenciales. Estudios sobre exposición al PG por inhalación fueron llevados a cabo en los 1940’s debido a observaciones sobre sus propiedades bacteriostáticas y virostáticas en animales y humanos [85,86]. Un estudio en primates expuestos al aerosol del PG por 12-18 meses no mostró efecto adverso alguno en ningún órgano [87]. Estudios mas recientes sobre exposición a corto plazo en animales y humanos tampoco mostró efectos sanitarios adversos significativos [88,89]

Saborizantes: el riesgo del diacetilo. 

Hay preocupación sobre los saborizantes, los cuales son seguros al ser ingeridos pero podrían ser dañinos en la inhalación. Como ejemplos de esta problemática están aditivos aprobados en uso alimenticio como el diacetilo y el acetilproponilo. Estos compuestos han sido asociados con disfuncionalidad respiratoria y ligados a los casos raros de bronchiolitis obliterans, una enfermedad obstructiva pulmonar irreversible que involucra a los bronquiolos respiratorios [90-92]. Un estudio que evaluó 159 e-líquidos de sabores dulces encontró uno de estos compuestos o ambos en el 74.2% de las muestras [93]. 

Estos compuestos también están presentes en el humo del cigarro de tabaco en concentraciones mayores por 1 o 2 órdenes de magnitud en comparación con los e-líquidos examinados. Sin embargo, en los cigarros electrónicos este es un riesgo evitable, ya que estos compuestos son añadidos como ingredientes (que pueden ser eliminados), mientras en el humo del cigarro son productos que se forman por la combustión [94]. 

Es importante remarcar que no hay un solo caso documentado o reportado de bronchiolitis obliterans debido al uso de cigarro electrónico o convencional, sin embargo el fumar constituye un riesgo de disfuncionalidad respiratoria y EPOC (enfermedades pulmonares obstructivas crónicas) y estos compuestos pueden contribuir a este riesgo.

Estudios clínicos sobre efectos cardiovasculares: nada de que preocuparse. 

 Se han llevado a cabo estudios clínicos limitados evaluando los efectos del uso del cigarro electrónico. Algunos han evaluado los efectos agudos del uso, encontrando elevación de la presión sanguínea y rigidez aórtica [124,125], lo cual está relacionado con los efectos simpáticos de la nicotina. Efectos similares se han detectado inmediatamente después del uso de nicotina medicinal [126], después del consumo a corto y largo plazo de cafeína [127,128] y después del ejercicio [129], pero ninguno de estos factores tiene implicaciones sanitarias adversas a largo plazo.

Un estudio identificó un aumento de actividad cardiaca simpática en usuarios de cigarro electrónico después de su abstinencia de nicotina por varias horas [130]. Aunque el estudio no incluyó a un grupo de fumadores para comparación, el efecto parece ser menor comparado a resultados de otros estudios que evaluaron a fumadores. Otros estudios clínicos han mostrado mejoras objetivas en las funciones respiratorias de asmáticos que sustituyeron el cigarro convencional por el electrónico durante dos años, mostrando también una mejora en la presión sanguínea y control de hipertensión. [131,133]

Referencias citadas

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Reseña informativa sobre estudios clínicos en efectos respiratorios y pulmonares

El siguiente artículo proporciona un resumen muy informativo y detallado sobre la literatura que trata los efectos clínicos del cigarro electrónico en el sistema respiratorio

J B Morjaria, E Mondati and R Polosa. “E-cigarettes in patients with COPD: current perspectives”. International Journal of COPD, 2017:12:3203-3210. Enlace Acceso Libre

Proporcionamos a continuación la traducción del extracto correspondiente:

El vapeo y el aparato respiratorio

A pesar de su buen perfil de seguridad, la exposición prolongada a aerosoles que contienen glicerol (VG) y propilenglicol (PG) pueden provocar reacciones irritantes (tos seca, irritación de garganta y boca y otros síntomas) en individuos predispuestos [64,72,73]. Además, dado que el tamaño de las partículas suspendidas del aerosol del CE está dentro del rango respiratorio [74,75], es de esperar que altos niveles de partículas se depositen profundamente en los pulmones en cada calada [76,77]. Por lo tanto, las vías respiratorias son el principal objetivo de cualquier efecto potencialmente dañino debido a las emisiones del aerosol del CE.

Algunos autores han reportado cambios agudos en vías respiratorias usando pruebas funcionales de alta sensibilidad [79]. Sin embargo, estos efectos bien podrían simplemente reflejar la respuesta fisiológica de las vías respiratorias contra la irritación pasajera que produce el aerosol del CE. Aun así, no es posible descartar que efectos adversos mas serios pudieran ocurrir en individuos predispuestos “sensibilizados” a los contaminantes o productos derivados que contiene el aerosol del CE. El que dicha irritación aguda pueda ser interpretada como un padecimiento clínicamente significativo es una cuestión aun sin respuesta, aunque de hecho, no hay evidencia que sugiera que dicha irritación pueda conducir a efectos pulmonares adversos que sean clínicamente significativos. Por ejemplo, es cuestionable la relevancia clínica de la disminución -pequeña y bien adentro de los limites de variabilidad de la prueba- del 16% en los niveles de óxido nítrico exhalado y el aumento de 11% en el flujo de resistencia periférico, observados en [79] 5 minutos después del uso de un CE. Aún mas importante, no fueron detectados en [79] cambios significativos por espirometría estándar inmediatamente después del uso del CE.

Otros estudios han confirmado la ausencia de obstrucción en las vías respiratorias después del uso del CE [80,81]. Aunque los hallazgos de óxido nítrico exhalado inmediatamente después de usar un CE han sido conflictivos entre si [79,80], retomando el uso del EC rápida y generalmente conduce a la casi normalización de de los niveles nocivos de monóxido de carbono exhalado [73]. En su conjunto, los estudios que se han enfocado en los efectos agudos de la función pulmonar y respuestas de las vías respiratorias en el uso del CE no han sustentado resultados negativos en la salud respiratoria de usuarios de CE.

En un Ensayo Controlado de asignación Aleatoria (ECA) reciente, de hasta 1 año de duración, se invitó a fumadores saludables a reducir su consumo de cigarros mediante el uso de CE. Al evaluar sus cambios en la función pulmonar, síntomas y respuestas de las vías respiratorias, se detecto [82,83] la normalización de los niveles exhalados de óxido nítrico y monóxido de carbono entre aquellos sujetos que completamente sustituyen los cigarros convencionales por los CE [82]. La reversión a niveles dentro del rango normal en no-fumadores ya había sido documentada a los 3 meses y la plena normalización fue observada a los 6 y 12 meses [82]. No se notó evidencia alguna de obstrucción, independientemente de la clasificación de los participantes de acuerdo a su “fenotipo” de fumadores. Esto era de esperar, ya que los participantes en el estudio fueron fumadores sanos sin enfermedad pulmonar preexistente.

Lo que es más interesante aún, la mejoría temprana en el flujo expiratorio forzado 25%-75% (FEF25%-75%), una medida sensible a la obstrucción de las vías mas periféricas, pudo ser observado ya a los 3 meses después de pasar al uso de CE en aquellos que dejaron absolutamente de fumar, observando una continuación de esta mejoría a los 6 y 12 meses [83]. La normalización progresiva de la función de las vías respiratorias periféricas estuvo asociada a una reducción sustancial en los síntomas respiratorios (tos y dispnea) reportados por los mismos sujetos, especialmente por aquellos que completamente dejaron de fumar [83]. Sin embargo, aún no se sabe si la reversión del daño en las vías periféricas puede ser traducida en prevención de enfermedad en las vías en etapas posteriores.

El vapeo y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Los hallazgos del sondeo National Health Interview Survey (NHIS) de 2014 y 2015 indicaron que hay un uso sustancial de CE por fumadores y ex-fumadores con EPOC [84]. Después de ajustar por factores demográficos y socioeconómicos, ambos, fumadores y ex-fumadores padeciendo EPOC, en estos grandes sondeos en los EUA mostraron mayor probabilidad de usar CE comparados con quienes no padecen comorbilidad médica. Además, entre ex-fumadores con EPOC el uso regular de CE fue casi tres veces mas frecuente. Podría parecer que los ex-fumadores con EPOC probablemente se apoyan en el uso del CE para evitar recaer en el heabito de fumar. Desafortunadamente, el diseño de corte transversal de estos sondeos no permite averiguar si el CE ayuda a dejar de fumar o a reducir el daño por fumar.

No obstante, una creciente multitud de estudios indican que los CE pueden auxiliar a los fumadores en dejar el hábito o reducir su consumo de tabaco, además de ser bien tolerados. Por lo tanto, es importante replicar estas observaciones en poblaciones vulnerables que muestran altos niveles de fracaso en el cese de fumar y gran tendencia a reincidir. Dado el rol patogénico de fumar cigarros de tabaco, el bajo cumplimento de usar los medicamentos para atender la EPOC y la respuesta deficiente a los esfuerzos de dejar de fumar, es inmediato concluir que es altamente deseable intentar intervenciones basadas en el uso del CE.

Aunque el reducir el consumo de cigarros al sustituirlos por CE puede lograr beneficios respiratorios considerables en EPOC, la investigación que atiende el impacto sanitario del uso del CE en usuarios con EPOC preexistente es aún limitada. Un estudio retrospectivo reciente ha evaluado formalmente la eficacia y seguridad del uso de CE en pacientes con EPOC. En pacientes con EPOC que adoptaron el uso de CE y dejaron de fumar (o redujeron consumo considerablemente), el estudio no observó deterioro alguno en la fisiología respiratoria (volumen post-bronco dilatador expiratorio forzado en 1 segundo [FEV1], capacidad vital forzada [FVC], y %FEV1/FVC) [85]. La ausencia de aumentos significativos de índices espirométricos después de dejar de fumar es común en fumadores con EPOC y obstrucción irreversible de vías respiratorias [86,87]. No obstante, se ha documentado [85] en el periodo de reporte de 2 años un declive progresivo significativo de las exacerbaciones respiratorias anuales, mejoría general de la salud (usando la herramienta de evaluación de EPOC [CAT, en inglés]) y actividad física (valuada usando la prueba de distancia al caminar 6 minutos). El que las exacerbaciones respiratorias se redujeran a la mitad en pacientes con EPOC que dejaron de fumar o marcadamente bajaran su consumo de cigarros al adoptar el uso de CE, fue un hallazgo clave. Es sabido que la exposición persistente de las vías respiratorias al humo del cigarro promueve susceptibilidad a infecciones a través de varios mecanismos [88,89]. Por lo tanto, sustituir el cigarro por CE y abstenerse de fumar bien podría explicar la atenuación de infecciones respiratorias [90]. La mejoría reportada de de resultados sanitarios es consistente con las observaciones basadas en los sondeos por internet de 1190 usuarios habituales de CE con EPOC [51]. Un 75.5% de los que respondieron reportaron una mejoría en sus síntomas respiratorios, mientras que solo el 0.8% reportó empeoramiento. Como nota extra, se reportó que un quinto de los participantes dejaron de usar sus medicamentos de EPOC por el uso de CE.

Conclusión


La evidencia clínica que está surgiendo sugiere que es muy poco probable que el uso de CE conduzca a riesgos sanitarios preocupantes en el aparato respiratorio en condiciones normales de uso, e incluso en fumadores que enfermedad pulmonar preexistente [96]. En particular, estudios recientes en EPOC [85] y asma crónica [97,98] sugiere que la sustitución de cigarros convencionales por CE’s puede mitigar subjetiva y objetivamente resultados relacionados a enfermedades, asas de exacerbación, así como aumentar las probabilidades de éxito en la abstención de fumar a largo plazo.

Si estas observaciones iniciales son confirmadas por grandes estudios prospectivos, el pronóstico de reducir el sufrimiento de muchos pacientes con EPOC podría volverse verdaderamente tangible. Mientras tanto, los ex-fumadores usando CE y los fumadores que contemplan hacerlo deben recibir información correcta sobre los riesgos residuales y beneficios potenciales de estos productos [99]. Los médicos deben considerar todas las opciones disponibles a los pacientes que fuman y optar por la que garantice la mayor probabilidad de lograr el cese de fumar, incluyendo el uso del CE [56]. Para muchos fumadores el resultado óptimo podría ser una cambio al uso de CE a largo plazo aceptando el pequeño riesgo residual en pos de una mayor probabilidad de éxito.

Referencias de fuentes citadas

51. Farsalinos KE, Romagna G, Tsiapras D, Kyrzopoulos S, Voudris V. “Characteristics, perceived side effects and benefits of electronic cigarette use: a worldwide survey of more than 19,000 consumers“. Int J Environ Res Public Health. 2014;11(4):4356–4373.

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Estudios clínicos sobre marcadores biológicos

El artículo reseña “Therapeutic Advances in Respiratory Disease (2017) afirma que

“Son de particular importancia los estudios que evalúan la reacción de marcadores biológicos ante la exposición a compuestos tóxicos. Estudios de este tipo, que han sido realizados desde hace tiempo sobre fumadores, han sido ahora realizados sobre vapeadores. Los estudios muestran reducciones sustanciales en los marcadores de las exposiciones, los cuales son comparables a los de no-fumadores o de ex-fumadores que utilizan productos farmacéuticos de nicotina [134,135].”

Las referencias aludidas [134,135] son lo suficientemente importantes como para resaltar sus resultados (lo cual ahcemos a continuación).  Como mostramos a continuación, ambos estudios muestran que el uso exclusivo a largo plazo (> 6 meses) del cigarro electrónico por ex-fumadores conduce a mediciones de metabolitos de la nicotina similares a las de los fumadores, pero con los metabolitos de compuestos tóxicos y cancerígenos apreciablemente menores. En uno de los estudios (Shahab et al) los marcadores biológicos en vapeadores son comparables a los de los usuarios exclusivos de nicotina farmacéutica (parches, chicles). Sin embargo, los usuarios duales (fuman y vapean) no muestran esta reducción de niveles de metabolitos toxinas y cancerígenos.

Además de los estudios citados en las referencias [134, 135] también resaltamos los resultados de otros dos estudios (de Hecht et al y de Goniewicz et al).

Estudio de Goniewicz et al:

M. L. Goniewicz, M. Gawron, D. M. Smith, M.Peng, P. Jacob, N.L. Benowitz, “Exposure to Nicotine and Selected Toxicants in Cigarette Smokers Who Switched to Electronic Cigarettes: A Longitudinal Within-Subjects Observational Study”. Nicotine & Tobacco Research, Volume 19, Issue 2, 1 February 2017, Pages 160–167, https://doi.org/10.1093/ntr/ntw160

Resumen.

Introducción: Los cigarros electrónicos deben suministrar nicotina en un aerosol que no es producto de la combusión y por ende no contiene los compuestos tóxicos del humo del tabaco. En este estudio de seguimento longitudinal de la misma población evaluamos los efectos de la entraga de nicotina y exposición a una selección de compuestos carcinógenos y tóxicos
Métodos.  Medimos 7 metabolitos de la nicotina y 17 marcadores biológicos de la exposición al humo de tabaco en muestras de orina de 20 fumadores, las cuales fueron recolactadas antes y después de dos semanas de haber sustituido sus cigarros por cigarros electrónicos del tipo pen-style M201. Se consderarosn los marcadores biológicos de 13 principales compuestos carcinógenos y tóxicos: nitrosaminas específicas del tabaco (NNK), 8  COV’s compuestos orgánicos volátiles (1,3-butadieno, ctonoladehido, acroleína, benzeno, acrilamida, acrilonitrila, óxido de etileno y óxido de propilano) y 4 hidrocarburos aromáticos policlícos (HAP naftalina, fluorina, fenantrina y pireno). Se midieron los cambios en la concentración de estos marcadores en la orina usando mediciones reptidas de anĺisis de variancia.
Resultados. En total, el 45% de los participantes reportaron abstinencia completa de fumar a las 2 semanas, mientras que el 55% continuaron fumando. Los niveles totales de nicotina y de lagunos de los HAP’s no combiaron por la sustitución de los cigarros. Todos los demeas marcadores biológicos decrecieron significativamente después de una semana de uso de los cigarros electrónicos (p < 0.5). Después de una semana los porcentajes de mayor reducción en los niveles de los marcadores fueron los de los metabolitos de 1,3-butadieno, benzeno y acronitrila. El total de NNNL, un metabolito de las NNK, decayó por un 57% y 64% después de 1 y 2 semanas, repectivamente, mientras que nlos niveles del 3-hidoxifluoreno  decayeron un 46% a primera semana y 34% la segunda.
Conclusiones.  Después de sustituir los cigarros por cigarros electrónicos los niveles de exposición a la nicotina se mantuvieron sin cambio, mientras que los de los niveles de exposición a los comouestos tóxicos y cancerígenos disminuyeron sustancialmente.
Implicaciones.   Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que demuestra que  la sustitución de cigarros de tabaco por cigarros electrónicos puede reducir la exposición al usuario a numerosas toxinas y carcinógenos presentes en el humo del tabaco. Los datos obtenidos pueden ser de gran ayuda en la evaluación del potencial de los cigarros eletrónicos como dispositivos de reducción de daños

Estudio de Hecht et al:

S S. Hecht, S G. Carmella, D Kotandeniya, M E. Pillsbury, M Chen, B W. S. Ransom, R Isaksson Vogel, E Thompson, S E. Murphy, D K. Hatsukami; “

Evaluation of Toxicant and Carcinogen Metabolites in the Urine of E-Cigarette Users Versus Cigarette Smokers”, 

Nicotine & Tobacco Research, Volume 17, Issue 6, 1 June 2015, Pages 704–709, https://doi.org/10.1093/ntr/ntu218 Google Scholar Crossref Medline

Métodos: Veintiocho usuarios de cigarro electrónico que no han fumado cigarro convencional durante (por lo menos) 2 meses proporcionaron muestras de orina, las cuales fueron analizadas por métodos validados para una clase de metabolitos de potencial tóxico y cancerígeno, incluyendo 1-hydroxipireno (1-HOP), 4-(metilnitrosamino)-1-(3-piridil)-1-butanol y sus glucuronidos (NNAL total ), ácido 3-hidroxipropilmercaptúrico (3-HPMA), ácido 2-hidroxipropilmercaptúrico (2-HPMA), ácido 3-hidroxi-1-metilpropilmercaptúrico(HMPMA), ácido S -fenilmercaptúrico (SPMA), nicotina y cotinina. Los niveles de estos compuestos fueron comparados con aquellos obtenidos para fumadores de cigarro de tabaco en tres estudios previos.

Resultados: Los niveles de 1-HOP, NNAL total, 3-HPMA, 2-HPMA, HMPMA y SPMA fueron significativamente menores en la orina de los usuarios de cigarro electrónico en comparación con los fumadores de cigarro de tabaco. Los niveles de nicotina y cotinina fueron significativamente menores en los usuarios de cigarro electrónico que en los fumadores en un estudio, pero no en el otro.

Conclusiones: Con respecto a los compuestos analizados, los cigarros electrónicos muestran un perfil de toxicidad mas favorable que los cigarros de tabaco.

Estudio de Shahab et al:

Shahab, L, Goniewicz, ML, Blount, BC. 

”Nicotine, carcinogen, and toxin exposure in long-term e-cigarette and nicotine replacement therapy users: a cross-sectional study”. 

Ann Intern Med 2017; 166: 390–400. Google Scholar, Crossref, Medline Acceso Libre

Objetivo: Comparar la exposición a nicotina, cancerígenos relacionados al tabaco y toxinas en los siguientes grupos de sujetos: fumadores exclusivos de cigarro de tabaco, ex-fumadores de uso exclusivo y a largo plazo del cigarro electrónico, ex-fumadores que usan Terapia de Sustitución de Nicotina (TSN), usuarios duales de cigarro electrónico y de tabaco, así como usuarios duales de cigarro de tabaco y nicotina farmacéutica.
.
Diseño: Estudio de corte transversal. Lugar: Reino Unido.

Participantes: Los participantes de uso exclusivo de cigarro electrónico o nicotina farmacéutica o usuarios duales por 6 meses o mas. Sn reclutaron n = 36, 37 por grupo, muestra total n = 181.

Mediciones: Se evaluaron características socio-demográficas y de hábitos de uso de tabaco. Los participantes proporcionaron muestras de orina y saliva que fueron analizadas para medir marcadores de nicotina, nitrosaminas específicas del tabaco (NSTA’s) y compuestos orgánicos volátiles (COV).

Resultados: Una vez controlados los factores de distorsión (confounders) no se encontró diferencias entre los grupos en marcadores biológicos de nicotina en muestras de orina y saliva. Los grupos de uso exclusivo de cigarro electrónico y TSN mostraron niveles significativamente menores del metabolito de las nitrosaminas NETA’s (incluyendo al metabolito cancerígeno 4-(metilnitrosamino)-1-(3-piridil)-1-butanol [NNAL]), de los COV’s (incluyendo los metabolitos de las toxinas acroleína; acrilamida; acrilonitrilo; 1,3-butadieno; and óxido de etileno) que los fumadores exclusivos o usuarios duales (cigarro convencional y electrónico, cigarro convencional y TSN). Los usuarios exclusivos de cigarro electrónico mostraron niveles significativamente menores de nivles de NNAL que los participantes de los demás grupos. Los fumadores exclusivos y los duales mostraron niveles similares de metabolitos de nitrosaminas NETA y COV.

Limitaciones: Estudio de corte transversal con una muestra autoseleccionada

Conclusiones: Ex-fumadores de uso exclusivo a largo plazo de cigarros electrónicos y TSN pueden mostrar niveles similares de nicotina comparables a los de los fumadores exclusivos, pero los resultados son variables. El uso exclusivo a largo plazo de cigarros electrónicos y TSN está asociado a niveles medidos sustancialmente reducidos de toxinas y cancerígenos en comparación con los fumadores exclusivos. Las dos modalidades de uso dual con el cigarro de tabaco muestran niveles similares a los fumadores exclusivos.

Fuente de financiamiento: Instituo de Investigación de Cáncer del Reino Unido (Cancer Research UK).

Estudio de O’Connel, Graff y D’Ruiz:

O’Connell G, Graff DW & D’Ruiz CD, “Reductions in biomarkers of exposure (BoE) to harmful or potentially harmful constituents (HPHCs) following partial or complete substitution of cigarettes with electronic cigarettes in adult smokers”. Toxicology Mechanisms and Methods, Volume 26, 2016 – Issue 6. https://doi.org/10.1080/15376516.2016.1196282 (Enlace)

Resumen

Se midieron cambios en marcadores biológicos de exposición a constituyentes dañinos o potencialmente dañinos (BoEs de HPHC) en la orina, sangre y aliento exhalado, en 105 sujetos fumadores confinados a estudio clínico. Se les asignó en forma aleatoria el cambio del uso de sus cigarros preferidos a

  • (i) uso exclusivo de cigarros electrónicos comerciales
  • (ii) uso dual de cigarro electrónico y cigarro de tabaco preferido
  • (iii) cese del uso de todo producto de nicotina

Los niveles de los marcadores biológicos en sujetos que completamente sustituyeron sus cigarros por cigarros electrónicos [grupo (i)] fueron significativamente menores (29-95%) después de 5 días. Las reducciones porcentuales en ocho de nueve marcadores biológicos de exposición en la orina fueron indistinguibles de aquellos que dejaron de fumar [grupo (iii)], excepto por los equivalentes a la nicotina, los cuales disminuyeron por 25-40%. Los usuarios duales [grupo (ii)] que disminuyeron a la mitad su consumo auto-reportando de cigarros diarios, exhibieron reducciones de 7-38% en ocho de nueve marcadores biológicos en la orina, pero mostraron un aumento de 1-20% en equivalentes de la nicotina. Las reducciones fueron en conjunto proporcionales a la reducción del número de cigarros fumados. Los equivalentes de la nicotina de los usuarios duales fueron levemente mayores, pero no en forma estadísticamente significativa. Después de cinco días los niveles de marcadores sanguíneos de la nicotina fueron mayores en los que cesaron (75-96%) [grupo (iii)] y en los de uso exclusivo (11-83%) [grupo (i)], mientras que los usuarios duales [grupo (ii)] no experimentaron reducción significativa. Todos los sujetos experimentaron disminución significativa de monóxido de carbono (CO) exhalado. La disminución en los que cesaron ([grupo (iii)] y uso exclusivo de cigarro electrónico [grupo (i)] fue de 88-89% y de 27-32% en usuarios duales. El óxido nítrico (NO) exhalado aumenten los grupos (i) y (iii) (46-63% respectivamente), mientras que los usuarios duales mostraron cambios mínimos. En conjunto, los fumadores que sustituyeron completa o parcialmente sus cigarros por cigarros electrónicos experimentaron en cinco días reducciones en los marcadores biológicos de exposición a constituyentes dañinos o potencialmente dañinos.

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Estudio prospectivo de cohortes con seguimiento por 3.5 años

Se publicó en la prestigiosa revista Nature los resultados del siguiente estudio de un cohorte de vapeadores que nunca fumaron, con seguimiento de 3 años y medio:

Riccardo Polosa, Fabio Cibella, Pasquale Caponnetto, Marilena Maglia, Umberto Prosperini, Cristina Russo & Donald Tashkin, 

Health impact of E-cigarettes: a prospective 3.5-year study of regular daily users who have never smoked. 

Scientific Reports, Nature 2017, 7(1) 13825 
 https://doi.org/10.1038/s41598-017-14043-2 (Acceso Libre)

Este estudio es importante, ya que es un primer paso a la investigación sistemática de los efectos a largo plazo del uso del CE (cigarro electrónico). Para tal propósito, los autores escogieron cuidadosamente una muestra de vapeadores habituales, que han usado al CE por (mínimo) 6 meses, y que además nunca han fumado. Este requisito es indispensable para así poder completamente disociar los resultados que se obtengan de la contaminación por daños debidos a una historia de haber fumado previamente.

Una muestra de este tipo (vapeadores que nunca han fumado) es atípica entre los vapeadores (solo el 0.1% de los que vapean a diario en la Union Europea, por lo tanto, es una muestra necesariamente pequeña. Los autores argumentan que, además de atípica por nunca haber fumado, la muestra es también atípica por ser jóvenes de (en promedio) menos de 30 años de edad. Esto dificulta la determinación de lesiones pulmonares debidas exclusivamente al uso de CE, ya que es una edad en la que aun no se espera detectar deterioro de la función pulmonar, incluso en fumadores saludables (los cuales estarían en la etapa temprana de su historia de tabaquismo). Sin embargo, los autores argumentan que una comparación con fumadores en etapas iniciales del tabaquismo es posible, ya que existe evidencia de daño pulmonar temprano en autopsias de jóvenes fumadores fallecidos en accidentes de tránsito.

Por  la importancia de este estudio resaltamos su resumen (abstract)

Resumen. Aunque los cigarros electrónicos (CE’s) son una alternativa mucho menos dañina a los cigarros de tabaco, hay preocupación sobre la posibilidad de que su uso a largo plazo pudiera causar riesgos sanitarios. Reportamos los resultados sobre parámetros sanitarios (presión sanguínea, ritmo cardiaco, peso corporal, función pulmonar, síntomas respiratorios, óxido nítrico en el aliento exhalado [eNO], monóxido de carbono exhalado [eCO] y Tomografía Computarizada de Alta Resolución de los pulmones TCAR) para un estudio prospectivo observacional de 3.5 años de un cohorte de nueve usuarios cotidianos de CE (edad promedio 29 años (± 6.1)), los cuales nunca han fumado y un grupo de referencia de doce personas que nunca han fumado. No fueron detectados cambios significativos a lo largo de la duración del estudio en en los usuarios de CE’s o entres estos y el grupo de referencia en ninguno de los parámetros investigados. No se encontró patología alguna en la HRCT de los pulmones y ningún síntoma respiratorio fue reportado consistentemente en el grupo de usuarios de CE. Aunque no es posible descartar que algún daño pueda suceder in etapas avanzadas, el presente estudio no demostró efectos adversos sanitarios en usuarios jóvenes de CE que no fuman.

Extractos (omitimos las referencias, estas se pueden consultar en el mismo artículo que es de libre acceso)

Justificación. Aunque la toxicología del vapor en condiciones normales es menos problemática que la del humo de tabaco y los vaporizadores son menos dañinos que los cigarros, hay preocupación sobre la posibilidad de que la exposición crónica a la carga residual toxicológica pudiera aun representar riesgos a la salud pulmonar [18,19,20], por lo que se justifica ampliamente investigar el impacto sanitario del uso a largo plazo del CE.

Efectos de la historia previa de tabaquismo. Al investigar los posibles aspectos del uso a largo plazo del CE es importante considerar que es difícil (si no es que imposible) desligar la respuesta a la exposición crónica al aerosol del CE de los efectos relacionados por la historia previa de uso de tabaco, a menos que se pueda llevar a cabo estudios sobre usuarios habituales del CE que nunca hayan fumado. Si las emisiones del aerosol del CE son menos dañinas que el humo de tabaco, es posible plantear la hipótesis de que el uso prolongado del CE tiene menos probabilidades de causar daño significativo al sistema respiratorio en vapeadores sin historia previa de haber fumado. Esto nunca ha sido formalmente investigado en un estudio …. El presente es el primer estudio que lo lleva a cabo.

Las pruebas de la función pulmonar y el auto-reporte de síntomas respiratorios podrían no ser lo suficientemente sensitivos para detectar cambios patológicos tempranos que pudieran ocurrir como respuesta a la inhalación crónica de las emisiones de aerosol del CE. La TCAR puede ser utilizada para mejorar la identificación de la distribución y extensión de la evidencia temprana de daño pulmonar [39]. Señales tempranas de daño pulmonar, como micronódulos parenquimales y cambios enfisematosos, han sido descritos en fumadores asintomáticos, con y sin anormalidad espirométrica [40,41,42]. Sin embargo, ninguna la tomografía computarizada no mostró señal alguna de daño pulmonar temprano en los usuarios del CE

Muestra demasiado pequeña pero de características importantes: vapeadores sin historia previa de tabaquismo. Una muestra tan reducida como la que fue examinada disminuye la posibilidad de mostrar, tanto anormalidades prevalentes en el tiempo inicial base, como cambios estadísticamente significativos en el tiempo. Sin embargo, es necesario tomar en cuenta que los vapeadores que nunca han fumado son un subconjunto muy poco común de la población de usuarios de CE’s; el sondeo Eurobarometer encontró que son solo el 0.1% de los que vapean a diario [48]. Por lo que hemos sido afortunados en poder reclutar cuidadosamente a una muestra de este sector tan atípico de vapeadores, que, sin embargo, es de suma utilidad para estudiar los efectos del uso del CE en forma disociada de una historia previa de tabaquismo. Es de notar que hay evidencia de cambios espirométricos significativos en las etapas iniciales de la iniciación al tabaquismo, lo cual se puede constatar incluso en muestras pequeñas – tan pequeñas como 13 fumadores [49]. En el presente estudio la verificación caso por caso no detectó este tipo de cambios en los usuarios de CE.

Comparación con daños por tabaquismo en sujetos jóvenes. Una debilidad del estudio es que los sujetos de la muestra tienen una edad promedio de veintitantos años, por lo que son demasiado jóvenes como para esperar que haya empezado un declive de su función pulmonar [51], lo cual evidentemente dificulta mostrar algún declive acelerado en respuesta a alguna lesión pulmonar debido al uso de CE. También, como el tiempo y la intensidad que se lleva fumando predicen significativamente el declive de la función pulmonar en los fumadores habituales [52], es posible argumentar que la relativamente corta duración del estudio y la relativamente baja intensidad del uso de CE no son suficientes para la detección de algún daño pulmonar. En todo caso, esta deficiencia del estudio puede guiar a otros investigadores para mejorar el diseño de estudios similares.

Aunque no fue detectado deterioro alguno en la salud pulmonar durante el seguimiento de 3.5 años, se puede argumentar que tampoco se detectaría algún deterioro en fumadores jóvenes saludables en este periodo de tiempo. La comparación con un grupo de referencia de fumadores de este tipo podría haber mejorado la interpretación de los resultados de la muestra usada de usuarios no-fumadores de CE, pero esto también haría mas problemática el determinar el si el uso del CE es mas o menos dañino que el fumar. Los datos que documentan los efectos pulmonares del fumar en los primeros años después de la iniciación al hábito sin limitados. Tashkin y colegas [49] encontraron que, fumadores de este tipo que hicieron en 5 años dos visitas en las que se les hizo espirometría (posiblemente cada 2.5 años en promedio) mostraron un cambio negativo relativamente mayor en los índices espirométricos en comparación con quienes no se iniciaron en el hábito. Niewoehner y colegas [52] encontraron cambios patológicos en las vías respiratorias menores en las autopsias de fumadores jóvenes que fallecieron en accidentes de tránsito, lo cual es evidencia de efectos dañinos del fumar en los pulmones en etapas relativamente tempranas después de la iniciación.

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Estudios sobre efectos del vapeo en el sistema respiratorio

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En asmáticos

Presentamos a continuación resúmenes de dos estudios secuenciales sobre los efectos benéficos de la sustitución del cigarro convencional por el electrónico en fumadores asmáticos:

R Polosa, J Morjaria, P Caponnetto, M Caruso, S Strano,E Battaglia and C Russo, “Effect of Smoking Abstinence and Reduction in Asthmatic Smokers Switching to Electronic Cigarettes: Evidence for Harm Reversal”, Int J Environ Res Public Health. 2014 May; 11(5): 4965–4977.
Published online 2014 May 8. doi: 10.3390/ijerph110504965 (PDF) Acceso Libre

Resumen

Los cigarros electrónicos (CE) son comercializados como una alternativa menos riesgosa al cigarro de tabaco y su uso ha mostrado capacidad de reducir su consumo. En el presenta estudio reportamos por vez primera los efectos del uso del CE en los parámetros subjetivos y objetivos al asma, así como en la tolerancia a ellos por parte de fumadores asmáticos que han cesado o disminuido el consumo de cigarros al adoptar su uso. Revisamos retrospectivamente los cambios en los datos de espirometría, híper-responsividad de vías respiratorias (AHR), exacerbaciónes asmáticas y el control subjetivo en del asma en fumadores asmáticos que evolucionaron al uso habitual exclusivo de CE. Se llevaron a cabo mediciones en tiempo inicial base, antes de la sustitución del cigarro convencional por el CE, en dos visitas consecutivas (Seguimiento/1 en 6 (±1) y Seguimiento/2 en 12 (±2) meses). Fueron identificados 18 fumadores asmáticos (10 de uso exclusivo de CE y 8 de uso dual de CE y de tabaco). En conjunto, se encontró mejoría de dados espirométricos, control de asma y AHR. Estos resultados positivos fueron observados tanto en usuarios exclusivos de CE como en usuarios duales. Se reportó reducción en las tasas de exacerbación, pero no fue significativa. No fueron observados efectos adversos severos. Este pequeño estudio retrospectivo indica que el uso habitual del CE sustituyendo al cigarro convencional está asociado a mejoras objetivas y subjetivas en eventos de asma. Tomando en cuenta que el CE ha sido reportado como menos dañino que el cigarro convencional y que puede contribuir al cese de fumar o disminución de consumo de cigarros, con subsecuente mejoría en estados de asma, este estudio muestra que el CE puede ser una opción válida para pacientes asmáticos que no pueden dejar de fumar por otros métodos.

Estudio de seguimiento

Este estudio fue seguido por otro estudio (por el mismo equipo) de tipo prospectivo de seguimiento a largo plazo de los mismos fumadores usuarios de cigarro electrónico.

R Polosa, J Morjaria, P Caponnetto, M Caruso, D Campagna, M D Ameradio, G Ciampi, C Russo and A Fischiella, “Persisting long term benefits of smoking abstinence and reduction in asthmatic smokers who have switched to electronic cigarettes.” Discov. Med. 21, 99–108 (2016). Enlace Acceso LIbre

Antecedentes. Mejoras en estados de asma han sido reportadas en fumadores asmáticos que sustancialmente redujeron su consumo de cigarros de tabaco al adoptar el uso de cigarro electrónico (CE). La confirmación de estos hallazgos preliminares es necesaria para poder dar confianza sobre los resultados a los pacientes, profesionales de la salud y formuladores de políticas de salud. En este estudio presentamos los hallazgos de una evaluación prospectiva a largo plazo de los resultados del asma, así como la seguridad y tolerancia de este grupo de fumadores asmáticos al CE.

Métodos: Re-evaluamos prospectivamente síntomas respiratorios, función pulmonar, híper-responsividad de vías respiratorias, control y exacerbaciones del asma y consumo de tabaco en los vapeadores de uso diario de CE que fueron previamente examinados en el estudio retrospectivo. Las mediciones que fueron registradas a tiempo base inicial fueron compoaradas con mediciones en visitas de seguimiento en 6, 12 y 24 meses.

Resultados. Se siguió prospectivamente a 18 usuarios de CE con asma de leve a moderada. Datos completos fueron obtenidos para 16 usuarios de CE y dos que reincidieron a fumar. Fueron observadas en los usuarios exclusivos de CE mejoras significativas y estables en los síntomas respiratorios, función pulmonar, AHR (híper sensibilidad de vías respiratorias), ACQ (cuestionario de control de asma)y consumo de tabaco, pero no se reportaron cambios significativos en las exacerbaciones. Se encontró hallazgos similares en los usuarios duales.

Conclusión: Este estudio prospectivo confirma que el uso de CE mitiga objetiva y subjetivamente los estados de asma, mostrando que estos efectos benéficos pueden persistir an el largo plazo. El uso de CE puede revertir el daño por fumar cigarros en pacientes asmáticos que fuman. La noción, basada en la evidencia, de que la sustitución de cigarros convencionales por CE muy probablemente no produce efectos respiratorios adversos, puede mejorar la asesoría médica a pacientes asmáticos que estén utilizando o que pretendan utilizar el CE.

Recomendaciones: Al reducir sustancialmente el numero de cigarros fumados por día y por end la exposición a sus toxinas dañinas, los CE tienen la capacidad de, no solo mejorar los síntomas del asma y la función pulmonar, sino también otorgar una ventaja general de salud a fumadores asmáticos. Por lo tanto, el uso del CE por fumadores asmáticos sin deseo o capacidad de dejar de fumar debe ser explorado como un enfoque alternativo de la reversión de daños (específicamente reversión de resultados asmáticos) y, en general, reducción de daños (ie, reducción en conjunto de daños en enfermedades relacionadas con el fumar)

Limitaciones del estudio. Primero, este es un estudio no-controlado a pequeña escala, por que sus resultados deben ser interpretados con cautela. Aún así, a pesar de la la pequeña escala, los efectos benéficos fueron documentados consistentemente para todos y cada uno de los resultados de asma a lo largo del estudio y hasta la última visita de seguimiento. Segundo, es probable que los pacientes en el estudio sean una muestra auto-seleccionada que no es representativa de los fumadores asmáticos que adoptan el uso del CE. Finalmente, la evaluación de los síntomas es susceptible a sesgo de memoria, mientras que la tolerancia al CE debe ser considerada en forma prudente.

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En pacientes con EPOC

El siguiente es el primero estudio sobre los efectos en la salud respiratoria de pacientes con EPOC que han adoptado el uso del cigarro electrónico.

R Polosa, J B Morjaria, P Caponnetto, U Prosperini, C Russo, A Pennissi and C M Bruno. “Evidence for harm reduction in COPD smokers who switch to electronic cigarettes”. Respir. Res. 17, 166 (2016). (Enlace) Acceso Libre

Antecedentes. Hay una falta de datos sobre los efectos sanitarios del uso de cigarros electrónicos (CE) entre fumadores con EPOC (Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas) i si el uso habitual de estos dispositivos resulta en una mejora de resultados objetivos y subjetivos de EPOC

En el presente estudio investigamos los cambios a largo plazo en resultados respiratorios objetivos y subjetivos en fumadores con diagnosis de EPOC, los cuales ya sea que han reducido su consumo de cigarros o han sustituido su consumo por el uso de CE.

Métodos. Llevamos a cabo una revisión retrospectiva de pacientes con EPOC para identificar a aquellos que reportan uso habitual de CE en por lo menos dos visitas de seguimiento a los 12 y 24 meses. Pacientes fumadores regulares con EPOC fueron incluidos como grupo de referencia.

Resultados. Se observó una marcada reducción de consumo de cigarros en los usuarios de CE. Se reportó una reducción significativa de exacerbaciones de EPOC en el grupo de usuarios de CE, siendo su disminución promedio (± SD) de 2.3 (±1) en el tiempo base inicial a 1.8 (±1, p=0.002) y 1.4 (±0.9; p < 0.001) en el primero y segundo seguimiento respectivamente. Se observó también una reducción significativa de exacerbaciones de EPOC en usuarios duales de CE y cigarros de tabaco. Los síntomas de EPOC y la habilidad de realizar actividad física mejoró estadísticamente en el grupo de usuarios de CE pero no en el grupo de control de fumadores habituales.

Conclusiones. Estos hallazgos sugieren que el uso del CE puede auxiliar a fumadores con EPOC a reducir su consumo de cigarros o permanecer abstemios, lo cual resulta en una marcada mejora de la tasa de exacerbaciones así como sus resultados subjetivos y objetivos de EPOC.

Extractos (omitimos algunas referencias):

No se ha llevado a cabo una evaluación de la eficacia del uso de CE en pacientes con EPOC. En el presente estudio mostramos por vez primera, aunque en forma retrospectiva, que pacientes con EPOC lograron eliminar o reducir sustancialmente su consumo de tabaco al adoptar un uso habitual del CE. En estos pacientes también documentamos una mejora de varios resultados respiratorios subjetivos y objetivos; en particular exacerbaciones de EPOC, descenso anual de FEV1, resultados de CATy 6MWD.

La calidad de vida y atenuación de las exacerbaciones de la enfermedad fueron reportadas en una serie de casos de tres fumadores empedernidos. Se observó una reducción sustancial del consumo de tabaco en pacientes que adoptaron el uso de CE, con abstinencia completa a largo plazo en mas de la mitad de usuarios del CE. El uso dual fue común (45.8%), con disminución sustancial de consumo de por lo menos 75% en usuarios duales en comparación con el tiempo inicial base Nuestra observación de una tasa de abstinencia de cigarros de 50% en dos años en una población que, aunque reducida, suele responder en forma deficiente a esfuerzos de cesación, es una de las más latas reportadas en la literatura sobre el cese de fumar.

La gran magnitud de este efecto en pacientes con EPOC puede ser explicada por el hecho de que estos productos replican la experiencia de fumar y sus rituales en los fumadores. El gran efecto compensador del CE a niveles tanto físicos como conductuales muy probablemente explica las altas tasas de éxito. El mismo mecanismo se ha mostrado que genera tasas de éxito en el cese de fumar en otras poblaciones vulnerables que adoptaron el uso del CE, como los asmáticos y esquizofrénicos.

La marcada atencuación de exacerbaciones de EPOC puede ser explicada por el cese o reducción de exposición crónica de las vías respiratorias al humo del cigarro, el cual es sabido promueve susceptibilidad a infecciones a través de varios diferentes mecanismos; por ende el sustituir el cigarro por el CE muy probablemente disminuye el riesgo de enfermedades respiratorias y neumonía [45]. Además, se ha reportado que el vapeo habitual altera favorablemente la actividad anti-microbial y anti-inflamatoria en el aliento exhalado [46], además del beneficio teórico del aerosol del propilenglicol de actuar como un potente agente bactericida.

Mejoras similares a las observadas en resultados de CAT scores 6MWD han sido reportadas en pacientes de EPOC sujetos a programas de rehabilitación intensa. El mecanismo bajo éstas mejoras después del cese de fumar pueden estar relacionadas con la reducción sustancial de monóxido de carbono (CO) (y también niveles COHb) al dejar de fumar [46], así como la gradualmente adquirida mayor tolerancia al ejercicio con la abstinencia.

Un sondeo por internet en sujetos con EPOC (n = 1190) y asma (n = 1308) reporto mejoras en la condición respiratoria después de la adopción del CE en un 75.7% y 65.4% respectivamente [23]. Sorprendentemente, como consecuencia del uso del CE una quinta parte de todos los sujetos del sondeo abandonaron el uso de medicamentos respiratorios y solo un 1% de los asmáticos y enfermos de EPOC reportaron empeoramiento de síntomas respiratorios,

Limitaciones del estudio. Primero, se trata de un estudio retrospectivo a escala relativamente pequeña, por lo que no es posible generalizar los resultados del estudio t éste debe ser interpretado con cautela. A pesar del numero pequeño de sujetos notamos resultados significativos en varios puntos cruciales del estudio. También es necesario tomar en consideración las preocupaciones estándar asociadas a estudios retrospectivos (incluyendo la variancia en la calidad de la información registrada por médicos y la dificultad de establecer una relación causal). Aun así, una ventaja evidente de llevar a cabo este tipo de estudios es la generación de hipótesis que puedan ser probadas prospectivamente bajo condiciones controladas. Segundo. es posible que los pacientes en este estudio representen una muestra auto-seleccionada que podría no ser representativa de fumadores con EPOC que han intentado el uso del CE. Además, la evaluación de la abstinencia de fumar fue auto-reportada y por lo tanto está sujeta a un posible sesgo de memoria. Sin embargo, el número auto-reportado de cigarros fumados por día en estudios de este tipo no tiende a mostrar el sesgo observado en ensayos clínicos, en los acules hay una tendencia a declarar abstinencia [52]. Mas aún, efectos benéficos similares fueron también reportados por usuarios duales (i.e. los que solo redujeron consumo) y, por ende, las medidas objetivas de abstinencia muy probablemente no sean de gran importancia. Asimismo, el 6MWD no fue aplicado a todos los pacientes, ya que no es un requisito estándar y algunos pacientes declinaron hacerlo.

Referencias citadas:

[23] Farsalinos KE, Romagna G, Tsiapras D, Kyrzopoulos S, Voudris V.  “Characteristics, perceived side effects and benefits of electronic cigarette use: a worldwide survey of more than 19,000 consumers“. Int J Environ Res Public Health. 2014;11(4):4356–73. (Enlace) Acceso Libre

[45] Campagna D, Amaradio MD, Sands MF, Polosa R.  “Respiratory infections and pneumonia: potential benefits of switching from smoking to vaping“. Pneumonia. 2016;8(4). doi: 10.1186/s41479-016-0001-2.

[46] Campagna D, Cibella F, Caponnetto P, Amaradio MD, Caruso M, Morjaria JB, Malerba M, Polosa R.  “Changes in breathomics from a 1-year randomized smoking cessation trial of electronic cigarettes“. Eur J Clin Investig. 2016;46(8):698–706 (Enlace)

[52] Wong SL, Shields M, Leatherdale S, Malaison E, Hammond D. “Assessment of validity of self-reported smoking status”. Health Rep. 2012;23(1):47–53.

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Otros estudios y comentarios

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Ensayo clínico con asignación aleatoria de 1 año de duración

Es la referencia [46] citada anteriormente.

Campagna D, Cibella F, Caponnetto P, Amaradio MD, Caruso M, Morjaria JB, Malerba M, Polosa R. “Changes in breathomics from a 1-year randomized smoking cessation trial of electronic cigarettes”. Eur J Clin Investig. 2016;46(8):698–706 (Enlace)

Antecedentes. El uso de cigarros electrónicos (CE) es un comportamiento emergente que se ha mostrado capaz de auxiliar a fumadores a reducir su consumo de cigarros. El propósito del presente estudio fue ilustrar los cambios a largo plazo en mediciones de aliento exhalado y síntomas respiratorios en fumadores a los que se les invitó a dejar de fumar o bajar el consumo al sustituir los cigarros de tabaco por CE

Materiales and métodos. La evaluación prospectiva del consumo de cigarros, concentración fraccionaria de óxido nítrico en el aliento exhalado (FeNO), monóxido de carbón exhalado (eCO) y resultados sintomáticos, fue llevada a cabo mediante un ensayo controlado de asignación aleatoria (ECA) de 1 año de duración sobre fumadores saludables que recibieron CE con 2.4, 1.8% y 0% de nicotina. Los datos de FeNO y eCO fueron presentados en términos de los participantes extraídos de la muestra y clasificados en tres fenotipos: los que dejaron de fumar (“abstemios”), los que redujeron consumo (“reductores”) y los “fracasos”.

Resultados. Se encontró un efecto significativo y a todo tiempo (P < 0·0001) en FeNO y eCO en la clasificación de “quitters”. Entre éstos últimos, el FeNO (medias y rangos inter-cuartiles) aumento de 5.5 (4.5-6.9) ppb (partes por billón) a 17.7 (13.3-18.9) ppb a la semana número 52. El eCO en el tiempo inicial base (medias y rangos inter-cuartiles) disminuyó de 17 (12-20) ppm (partes por millón) a 3 (1-4) ppm a la semana 52. No se observaron cambios significativos en niveles de FeNO y eCO en los grupos de “reductores” y “fracasos”. Las mejoras de FeNO y eCO fueron correlacionadas con la tabla de éxito en síntomas.

Conclusiones. Los fumadores invitados a sustituir cigarros por CE y que lograron la abstinencia total de CE mostraron una mejora progresiva en mediciones de aliento exhalado y la tabade éxito en síntomas. La normalización del FeNO y el eCO apoya en alto grado la mejoría de resultados en salud respiratoria y contribuye a la noción de que dejar de fumar puede revertir daños a los pulmones.

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Un comentario informativo.

El siguiente comentario publicado en 2015 presenta una visión de conjunto sobre la reversión de daños pulmonares sobre el uso de cigarro electrónico. Dicha visión sigue vigente en 2018. En particular, traducimos un extracto que critica el alcance y relevancia de los estudios citotóxicos y los “modelos animales”.

R Polosa, Electronic cigarette use and harm reversal: emerging evidence in the lung. BMC Medicine 2015:13:54 (Enlace) Acceso Libre

Resumen Los cigarros electrónicos (CE) le han ganado terreno a los cigarros convencionales por su eficacia en dejar de fumar o reducir consumo, precios competitivos, y por la percepción de que son una alternativa menos dañina al fumar. La confirmación directa de que el uso a largo plazo del CE conduzca a reducciones en las enfermedades relacionadas con fumar tomará décadas en establecer firmemente el potencial de reducción de daños de estos productos. No obstante, es factible detectar cambios tempranos en la función de las vías respiratorias y síntomas respiratorios en fumadores que que han sustituido completamente el cigarros por el CE. Las investigaciones agudas no parecen sustentar resultados adversos en la salud respiratoria en usuarios exclusivos de CE, mientras que los hallazgos iniciales en estudios a largo plazo altamente sustentan un efecto benéfico en del uso de CE en resultados respiratorios. La evidencia emergente de que el uso del CE puede revertir el daño de fumar cigarros debe ser tomada en cuenta por las autoridades que contemplen aplicar una regulación proporcional a riesgos a la categoría de productos vaporizables.

Extracto.

Estudios clínicos prospectivos. Los estudios clínicos prospectivos de usuarios bien caracterizados de CE serían los mas infrmativos en lo que toca a resultados de salud respiratoria. Sin embargo, estos son también los mas difíciles y laboriosos debido a varios retos metodológicos, logísticos, éticos y financieros. En particular, para atender al potencial de desarrollo de futuras enfermedades, cientos de usuarios deberían ser seguidos por un número sustancial de años antes de poder llegar a cualquier conclusión.

Citotoxicidad. Un enfoque mucho menos difícil y laborioso es explorar los niveles de citotoxicidad, mutagenicidad, genotoxicidad, estrés oxidativo y reacciones inflamatorias en lineas de células epiteliales del pulmón humano. Sin embargo, estos enfoques in vitro muestran fallas inherentes: los hallazgos no pueden ser directamente aplicados a estudios in vivo en humanos, debido a la incpacidad de replicar en las pruebas las condiciones normales de exposición al vapor en el consumo humano. Al no estar los protocolos de comparación apropiados claramente definidos, hat riesgo de sobreestimar (o subestimar) la interpretación de efectos tóxicos en estos estudios.

Inconsistencias en estudios citotóxicos. Consecuentemente, no es sorprendente encontrar en la literatura resultados divergentes: incluso utilizando las mismas lineas de células algunos autores reportan lesiones leves o nulas, mientras que otros reportan altos niveles de toxicidad y respuesta inflamatoria. En si conjunto, a pesar de la inconsistencia y de resultados contradictorios, los estudios in vitro mas agudos son simplemente sugestivos de efectos irritantes no-especiíficos por la exposición al vapor. Esto es consistente con los hallazgos de sondeos de consumidores por internet y pruebas clínicas que reportan irritación transitoria en la garganta, tos seca, y otros síntomas de irritación respiratoria en algunos fumadores que han adoptado el uso del CE como sustituto de fumar.

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Sondeo poblacional

El siguiente estudio reporta un sondeo masivo sobre los efectos del uso habitual del CE en 19,000 consumidores.

Farsalinos KE, Romagna G, Tsiapras D, Kyrzopoulos S, Voudris V. Characteristics, perceived side effects and benefits of electronic cigarette use: a worldwide survey of more than 19,000 consumers. Int J Environ Res Public Health. 2014;11(4):4356–73. (Enlace) Acceso Libre

Antecedentes: El uso del cigarro electrónico (CE) ha crecido exponencialmente en los últimos años. El propósito de este sondeo ha sido evaluar las características y experiencias de una muestra grande de usuarios del CE y examinar las diferencias entre aquellos que han sustituido parcial o totalmente su consumo de cigarros por CE

Métodos: Se preparó un cuestionario traducido a 10 diferentes lenguas, el cual fue subido a una aplicación de sondeos en red. Usuarios del CE fueron invitados a participar sin importar su estatus actual de fumadores. Los participantes fueron divididos según su estatus de fumadores al tiempo de participación en dos grupos: ex-fumadores y fumadores

Resultados: In total 19414 participantes fueron incluidos en el análisis, con 88 de ellos (0.5%) reportados como no-fumadores en el tiempo de iniciación del USO del CE. La completa sustitución de cigarro de tabaco fue reportada por el 81.0% de los participantes, mientras que los fumadores redujeron su consumo (en promedio) de 20 a 4 cigarros por día. Ellos llevaban usando CE en por 10 meses en promedio, iniciando con líquidos con nicotina a concentración media de 18mg/ml, con 21.5% usando mas de 20 mg/ml. Solo 3.5% de los participantes utilizaban líquidos sin nicotina durante el sondeo. Los ex-fumadores eran muy dependientes (Prueba Fagerström de Dependencia del Cigarro = 7) y cuando fumaban lo hacían copiosamente (21 cigarros por día cuando fumaban) en comparación con los fumadores actuales. La razones mas importantes declaradas por ambos grupos eran reducir el daño asociado al fumar y reducir la exposición de sus familiares al humo ambiental. La mayoría consideraba al CE como menos dañino que los cigarros de tabaco, mientras que el 11.0% los consideraba completamente inocuos. Efectos secundarios fueron reportados por mas de la mitad de los participantes (59.8%), siendo los más comunes garganta/boca irritada y seca. Los efectos colaterales fueron leves y en la mayoría de los casos subsecuentemente resueltos (parcial o completamente). Los participantes experimentaron beneficios significativos en su estatus físico y mejoría en condiciones preexistentes de enfermedad (incluyendo enfermedades respiratorias como asma y EPOC). El ser ex-fumadores fue independientemente asociado con efectos sanitarios positivos y mejora en condiciones médicas.

Conclusiones: Los resultados de este sondeo mundial de usuarios dedicados indican que los CE son preferentemente utilizados para evitar el daño asociado al fumar. Los CE pueden ser efectivos incluso en fumadores altamente dependientes y son utilizados como sustitutos a largo plazo de los cigarros de tabaco. Los usuarios utilizan al principio altos niveles de nicotina, pero subsecuentemente los disminuyen, con una pequeña minoría usando líquidos sin nicotina. Los efectos colaterales fueron menores y los beneficios sanitarios fueron sustanciales, especialmente en aquellos que completamente sustituyeron los cigarros de tabaco por los CE. Es necesario llevar a cabo mas estudios poblacionales y de intervención.

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Una reflexión sobre los riesgos a largo plazo

El uso del cigarro electrónico es un fenómeno relativamente reciente (< 10 años). Los estudios clínicos y observacionales muestran que no hay evidencia de que el vapeo (incluso habitual e intenso) cause daños a la salud en el corto plazo (hasta 3.5 años). Sin embargo, subsiste la duda sobre posibles efectos sanitarios nocivos (sobre todo respiratorios) que pudieran surgir tras décadas de exposición continua al aerosol del cigarro electrónico. Estos efectos serían, en principio, observables en estudios epidemiológicos a largo plazo, análogos a los llevados a cabo en fumadores de cigarros convencionales.

De hecho, un argumento que se suele plantear es que los daños por el tabaquismo tardan décadas en manifestarse, por lo que si el cigarro fuera un producto de solo 10 años de uso, aún no se conocerían los daños a la salud que provoca. Sin embargo, hay argumentos sólidos para suponer que esta comparación es incorrecta y que no esnecesario esperar décadas de observación para tener una confianza razonable de que los posibles daños a largo plazo por el vapeo deben ser menores (seguramente, mucho menores que los del cigarro de tabaco). A continuación traducimos un escrito del Dr Carl V Philips que comenta sobre este asunto.

Incluso si fumar fuera nuevo, ya sabríamos que es perjudicial

Dr Carl V. Phillips | Contribuyente (Daily Vaper Enlace)(*)

(*) El Dr Philips otorgó el permiso de traducir este artículo, mas solicita se mencione que no supervisó ni revisó la traducción.

Ya sabemos que el vapeo presenta poco o ningún riesgo para la salud, a pesar de las afirmaciones de que simplemente “no sabemos lo suficiente”. Uno de los temas favoritos ofrecidos en apoyo de esta última afirmación es que llevó décadas darse cuenta de que fumar es tan dañino y, por lo tanto, no podemos saber nada sobre el vapeo hasta que hayan pasado décadas. Esto es incorrecto, tanto porque tenemos una buena estimación (y mediciones) de vapeo, como se explicó anteriormente, y porque hoy ya tenemos forma de saber que fumar es dañino si solo hubiera existido en los últimos años.

La sugerencia de que tendríamos que repetir el desarrollo de los métodos y conocimientos de las ciencias de la salud para aprender algo hoy es simplemente una tontería. Según esa lógica, cuando aparece una nueva enfermedad infecciosa, debemos pasar por milenios creyendo que es causada por espíritus malignos, humores desequilibrados y miasma, antes de reinventar la teoría de los gérmenes para la enfermedad en particular y buscar una cura. Así no es como funcionan la historia y la tecnología.

Si fumar tabaco fuera una innovación nueva (obviamente un argumento contrafactual exagerado), los expertos en ciencias de la salud se preocuparían inmediatamente por ello. El humo es efectivamente el prácticamente el mismo humo por el uso de combustibles sólidos en interiores, en particular las estufas primitivas, que sabemos que crean un alto riesgo de enfermedad. Es bastante similar a la contaminación del aire exterior grave, con sus daños conocidos. En lugar de decir que respirar en Nueva Delhi es como fumar dos paquetes al día, diríamos que la nueva práctica de fumar es probablemente tan dañina como respirar en un día contaminado de Nueva Delhi.

También podríamos acumular rápidamente datos útiles de laboratorio. Considere los estudios que comparan los efectos del vapor y el humo en células in vitro o tejido vivo. Nos enfocamos en la falta de efectos mensurables del vapor, prestando poca atención a los efectos dañinos esperados del humo. Pero si esta última fuera información nueva, sería una advertencia inmediata de que la exposición parece ser bastante dañina. Los estudios clínicos a corto plazo mostrarían la rápida reducción en el funcionamiento respiratorio y los niveles dañinos de monóxido de carbono en la sangre de los fumadores.

Nada de esto sería suficiente para estimar exactamente cuán riesgoso es fumar. Podríamos tratar de estimar la magnitud total extrapolando los efectos medidos de la cocina interior, la contaminación del aire exterior y varias exposiciones ocupacionales. Esto podría estar equivocado fácilmente por un orden de magnitud en cualquier dirección. Sin embargo, eso nos diría que fumar representa un gran riesgo, estimando a ese riesgo como de los más grandes debidos a cualquier otro producto de consumo o a exposición involuntaria común a contaminantes.

Si quisiéramos hacer estimaciones precisas de los riesgos, de hecho tendríamos que esperar hasta tener epidemiología. La biología es complicada, por lo que estimar riesgos basados ​​en extrapolaciones, química y toxicología es a menudo un procedimiento muy inexacto. Por ejemplo, si extrapolamos las estimaciones actuales sobre los efectos de la contaminación del aire, concluiríamos que fumar es en realidad bastante más dañino de lo que realmente es.

Por la misma razón, si los estudios de química del aerosol del cigarro electrónico hubieran sugerido que éste era sustancialmente peligroso, no habría manera de concluir la estimación de un 5 por ciento más peligroso que fumar, en lugar del 1 por ciento o el 25 por ciento. Pero dado que los resultados muestran que este aerosol es aproximadamente inofensivo, podemos estar bastante seguros de nuestras conclusiones.

Por lo tanto, si fumar fuera nuevo, la ciencia disponible no nos daría la certeza de si es más o menos peligroso que, por ejemplo, la obesidad extrema, pero nos diría que el peligro está allí. En el ejemplo contrafactual, tendríamos titulares como “tan pronto como se reconoció la nueva moda del tabaquismo, fumar parece ser extremadamente peligroso. Evítelo y apéguese a formas seguras de usar el tabaco, como chupar y masticar tabaco oral, o usar productos de nicotina extraídos” (lo cual solo unos pocos puritanos dicen que son formas nocivas de consumir tabaco).

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Resultados contrarios y críticas

En Pro-Vapeo México no ocultamos que hay resultados adversos al uso del cigarro electrónico que no están en la categoría de “ciencia chatarra” aunque presentan problemas metodológicos serios y (a menudo) reportan sus resultados en forma distorsionada para enfatizar riesgos/daños y desechar beneficios dle cigarro electrónico.

A continuación presentamos un estudio sobre pacientes con EPOC que usan el cigarro electrónico y una crítica a los estudios que hemos mostrado sobre los efectos benéficos del uso del cigarro electrónico en fumadores asmáticos y con EPOC.

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Estudio sobre fumadores con EPOC

El siguiente estudio reporta que el uso de cigarro electrónico es contraproducente en pacientes con EPOC

Bowler RP, Hansel NN, Jacobson S, Graham Barr R, Make BJ, Han MK, O’Neal WK, Oelsner EC, Casaburi R, Barjaktarevic I, Cooper C, Foreman M, Wise RA, DeMeo DL, Silverman EK, Bailey W, Harrington KF, Woodruff PG, Drummond MB, Electronic Cigarette Use in US Adults at Risk for or with COPD: Analysis from Two Observational Cohorts. J Gen Intern Med. 2017 Dec;32(12):1315-1322. doi: 10.1007/s11606-017-4150-7. Epub 2017 Sep 7 (Enlace)

Objetivo. Determinar el uso de cigarros electrónicos (CE) en adultos mayores en riesgo o padeciendo enfermedades pulmonares pulmonares obstructivas (EPOC).

Diseño: Cohortes Prospectivos

Participantes: Sujetos COPDGene (N = 3536) and SPIROMICS (N = 1060) que son fumadores o ex-fumadores entre 45 y 80 años de edad.

Mediciones principales: Los participantes fueron sondeados para determinar si el uso de CE mostró asociación longitudinal con cambios en el desarrollo de EPOC o en sus hábitos de fumar.

Resultados clave: DE 2010 a 2016 los participantes que alguna vez han usado el CE aumento continuamente a 12-16%, pero desde 2014 a 2016 se mantuvo estable en aproximadamente 5%. El uso del CE entre Afroamericanos (AA) y blancos fue similar. Sin embargo, los AA tuvieron entre 1.2 y 2.9 veces mas probabilidad de usar sabores mentolados en los EC. Usuarios actuales de ambos, CE y cigarros convencionales, tuvieron mayor dependencia de la nicotina y consumieron mas nicotina que aquellos que solo utilizaron CE. Los usuarios de CE tenían una historia de mayor tabaquismo y peor estado de salud, mostraron menor tendencia a dejar de fumar o reducir consumo y mas tendencia a reportar bronquitis crónica y exacerbaciones. Usuarios que alguna vez habían usado el CE mostraron una mayor declive en la función pulmonar, pero esa tendencia no permaneció después de ajustar su persistente hábito de fumar.

Conclusiones: El uso del CE, que es común en adultos en riesgo o con EPOC, se mostró asociado con peores resultados sanitarios asociados al pulmón, pero no con el cese de fumar cigarros convencionales. Aunque este fue un estudio observacional, no se encontró evidencia que apoye el uso de CE como una estrategia de reducción de daños en fumadores con riesgo o padeciendo EPOC.

Respuesta a este artículo

El siguiente comentario (publicado en la misma revista) argumenta que los resultados negativos se deben a la selección de una muestra sesgada, por lo que estos resultados no justifican las conclusiones del artículo.

C Bates. Comment to “Electronic Cigarette Use in US Adults at Risk for or with COPD: Analysis from Two Observational Cohorts”. 2017 Sep 18 10:20 a.m. (Enlace)

Este estudio proporciona una contribución poco satisfactoria a la literatura sobre el CE y sobre la reducción de daños, de la cual no es posible extraer una conclusión adecuada para recomendar políticas sanitarias.

“El uso del CE, que es común en adultos en riesgo o con EPOC, se mostró asociado con peores resultados sanitarios asociados al pulmón, pero no con el cese de fumar cigarros convencionales.”

En efecto, pero el uso del CE estaba asociado ​a un hábito mas intenso de fumar en el pasado:

“Los usuarios de CE tenían una historia de mayor tabaquismo y peor estado de salud, mostraron menor tendencia a dejar de fumar o reducir consumo y mas tendencia a reportar bronquitis crónica y exacerbaciones.”

Esto muy probablemente explica la diferencia en salud respiratoria y el porqué los usuarios con mayor dependencia pueden mostrar mayor dificultad para dejar de fumar. En otras palabras, esto nada tiene que ver con el uso de CE, el cual es para estos sujetos mas bien un marcador de tabaquismo mas intenso, mayor dependencia y dificultad de cesar, todo lo cual no ha sido causado por el uso del CE. El determinante es la historia previa de tabaquismo.

De ahí, los autores agregan al estudio en su conclusión:

“Aunque este fue un estudio observacional, no se encontró evidencia que apoye el uso de CE como una estrategia de reducción de daños en fumadores con riesgo o padeciendo EPOC.”

Es literalmente cierto que los autores “no encontraron evidencia …”, pero esto se debe a que el estudio es completamente inadecuado para extraer conclusiones útiles en el diseño de políticas sanitarias sobre la relación del uso del CE y EPOC. A pesar de insinuar las limitaciones de los datos obtenidos en un estudio de corte transversal, los autores llegan a una conclusión negativa sin haber atendido la diferencia clave entre fumadores que han adoptado el uso del CE cuando ya están enfermos y como estrategia para prevenir EPOC.

Para especialistas en enfermedades respiratorias que buscan estrategia a seguir en pos del beneficio para sus pacientes, es más útil la evidencia sobre reducción de daños obtenida en el estudio de R Polosa [“Electronic Cigarette Use in US Adults at Risk for or with COPD: Analysis from Two Observational Cohorts”. J Gen Intern Med. 2017 Dec;32(12):1315-1322. doi: 10.1007/s11606-017-4150-7].

Escándalo mediático injustificado. La nota de prensa que acompañó el estudio de Bowler declaró que:  “Los datos además sugieren que no hay un beneficio claro de los CE como una estrategia de reducción de daños en esta población de fumadores en riesgo o padeciendo EPOC”.  Esta declaración pasa sin esfuerzo del “no se evidencia de un efecto” (el estudio) al “se encontró evidencia de la no-existencia de un efecto” (nota de prensa), lo cual evidentemente distorsiona los resultados del estudio.

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Crítica a los estudios de Polosa et al

El siguiente artículo breve contiene una crítica a los estudios de Polosa et al que hemos citado y resumido sobre los efectos del uso del cigarro electrónico en pacientes con asma y EPOC.

M J Peters, E-cigarettes and airways’ disease: Behind the smokescreen. Respirology. 2018 Jan;23(1):14-15. doi: 10.1111/resp.13202. (Enlace) Acceso Libre

En la misma revista, el Profesor Polosa respondió a esta crítica en el siguiente carta a los editores:

R Polosa, E-cigarettes unlikely to raise significant health concerns in airways disease. Respirology. 2018 Jan 9. doi: 10.1111/resp.13256. (Enlace) Acceso Libre

A continuación proporcionamos la traducción completa de ambos artículos

Crítica del Dr Peters a estudios del Prof Polosa

Al día de hoy, faltan de pruebas consistentes y de alta calidad, obtenidas durante períodos de tiempo relevantes, para lograr un consenso sensato sobre los beneficios, si los hubiera, del cigarro electrónico como método para dejar de fumar o para sustituir parcialmente el hábito de fumar. Las sociedades respiratorias internacionales más importantes, como la American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS) y la Asian Pacific Society of Respirology (APSR) no aprueban el uso de cigarrillos electrónicos, basándose para ello no solamente en el principio de precaución sino a evidencia de daño en estudios in vitro, en pequeños animales y estudios prospectivos de cohorte, que muestran un aumento de los síntomas respiratorios (1) y riesgos de asma junto con un alto nivel de ausentismo escolar relacionado jóvenes con asma que usan cigarros electrónicos (2). En contraste, los partidarios de los cigarros electrónicos han usado sus propias reseñas (3) y un reciente y controvertido artículo para especular que los cigarros electrónicos son 95% menos dañinos que el tabaco combustible (4). Las presentaciones al gobierno (5) se han basado en publicaciones en revistas de acceso abierto para argumentar que el uso del cigarro electrónico, incluso sin dejar de fumar, es beneficioso para los pacientes con asma (6) y EPOC (7). Es esencial para la formulación adecuada de la política pública que los datos proporcionados por estos documentos se analicen minuciosamente.

ASMA

En 2014, un artículo titulado “Efecto de la abstinencia del tabaquismo y su reducción en los fumadores asmáticos que cambian a cigarros electrónicos: evidencia de reversión del daño” propuso que el uso del cigarrillo electrónico a largo plazo era beneficioso para los fumadores que padecen asma (6). Este estudio tiene muchos defectos. Fue un estudio retrospectivo no controlado de sólo 18 pacientes cuyos resultados se conocían en la inclusión. Se excluyeron por protocolo los pacientes que no usaron cigarros electrónicos debido a efectos adversos o por cualquier otro motivo. No hubo comparación con los fumadores que dejaron de fumar mediante terapias aprobadas, o sin asistencia, o aquellos que habían permanecido sin fumar después de breves períodos de uso de cigarros electrónicos. Durante 12 meses, se observaron pequeños cambios en el volumen espiratorio forzado en 1s (FEV1) y capacidad vital forzada (FVC) que los propios autores describieron como clínicamente irrelevantes. Descubrieron un aumento temprano y desproporcionado del flujo espiratorio forzado al 25-75% (FEF25-75). Dado que la relación FEV1 / FVC no se modificó y superó el 75%, un aumento de 360 ​​ml/s en FEF25-75 es incompatible con un cambio de 100 ml en el FEV1 a menos que haya una selección de valores FEF25-75 de los esfuerzos espiratorios con un tiempo lento hasta el flujo máximo o con FVC reducida. Esta anomalía pone en serias dudas la calidad e interpretación de la espirometría y seguramente se habría detectado durante una revisión por pares en una revista de salud respiratoria en lugar de una revista de salud pública.

El hecho de no haber detectado una mejoría significativa en la espirometría contrasta con la rápida mejoría del FEV1 en dos estudios prospectivos de la función pulmonar después del cese del tabaquismo sin el uso del cigarro electrónico. Hubo un aumento absoluto de 400 ml en un estudio (8) y un aumento equivalente al 12% del FEV1 previsto en otro (9). Cambios en la hiperreactividad de las vías respiratorias (AHR) se produjeron con el tiempo, pero este es un conocido indicador retrasado de respuesta al tratamiento del asma y para los pacientes que habían sido tratados con corticosteroides inhalados durante al menos 6 meses al ingresar al estudio; el cambio era esperado (10). En conjunto, los datos de este estudio sobre el uso de cigarros electrónicos no muestran evidencia convincente de los beneficios, pero pueden indicar efectos perjudiciales en comparación con la mejor práctica actual. Esto es consistente con la evidencia de que una sola sesión de uso de cigarro electrónico tiene efectos respiratorios, mecánicos e inflamatorios, adversos inmediatos en pacientes con asma leve (11).

EPOC

Un único estudio se ha utilizado para argumentar un beneficio debido al uso de cigarros electrónicos en pacientes con EPOC. Comparte algunos defectos fundamentales con el estudio del asma, incluida la exclusión de los pacientes que dejaron de usar cigarros electrónicos debido a los efectos adversos. Los autores seleccionaron retrospectivamente solo a 24 pacientes con 2 años de uso continuo de cigarros electrónicos, pero esta vez agregaron pacientes “comparadores” que continuaron usando tabaco combustible durante el mismo período. No se informa cuantos registros de pacientes se revisaron para obtener estos números, cuáles fueron los números previstos desde el principio y lo que los investigadores sabían sobre los resultados de los pacientes antes de que se incluyeran los sujetos en el estudio. No se hizo ninguna comparación con los ex fumadores que dejaron de fumar con terapias aprobadas o sin asistencia, o con aquellos que habían dejado de fumar después de breves períodos de uso de cigarros electrónicos. Algunos parámetros presentados en este selecto grupo parecen favorables para el uso de cigarros electrónicos a largo plazo, en comparación con el consumo continuo de cigarrillos de tabaco. Sin embargo, una comparación válida debe agregar datos de los efectos adversos en todos los usuarios de cigarros electrónicos y el daño continuo producido por el tabaco de aquellos que no lograron dejar de fumar usando cigarros electrónicos y que podrían haber dejado de fumar con terapias aprobadas.

También se incluye en este trabajo la afirmación absurda de que el uso a largo plazo de los cigarros electrónicos tiene una tasa de abandono del 50%, la proporción de este grupo selecto de usuarios de cigarros electrónicos que reportaron su propia abstinencia de fumar. Independientemente de cualquier efecto de la selección de los sujetos, esta proposición es claramente fallida ya que los pacientes con EPOC que no habían podido continuar con el uso de cigarros electrónicos debido a los efectos adversos o que no abandonaron no se tuvieron en cuenta. Finalmente, los autores de este trabajo no informaron conflictos de interés. Sin embargo, las declaraciones en algunas otras publicaciones, no en todas, indican que el autor principal recibió importantes fondos de un fabricante / distribuidor de cigarros electrónicos, y honorarios por conferencias o consultoría de cuatro asociaciones comerciales de fabricantes de cigarros electrónicos.

RESUMEN

En pacientes asmáticos que usan cigarros electrónicos a largo plazo para reducir el tabaquismo o dejar de fumar por completo, los resultados de la función pulmonar son pobres en comparación con los encontrados en estudios separados en los que se había dejado de fumar sin la ayuda de cigarros electrónicos. Esta observación es consistente con el efecto adverso sobre el control del asma que se observa en los jóvenes reportan usar cigarros electrónicos. Existe la necesidad de una investigación prospectiva de alta calidad, realizada por investigadores que no tengan conflictos de interés, examinando cualquier beneficio en el cese de fumar con los cigarrillos electrónicos y las consecuencias del uso a largo plazo en pacientes con EPOC y asma. Se debe prestar más atención a las circunstancias donde se informa un efecto, después de la revisión por pares, como clínicamente insignificante en un manuscrito primario, pero que luego se distorsiona en revisiones y comentarios posteriores.

Matthew J. Peters, MD, FRACP
Facultad de Salud y Ciencias Médicas, Universidad de Macquarie, Sydney, Nueva Gales del Sur, Australia

Referencias

1 Wang MP, Ho SY, Leung LT. “Electronic cigarette use and respiratory symptoms in Chinese adolescents in Hong Kong“. JAMA Pediatr. 2016; 170: 89091.
2 Cho JH, Paik SY. “Association between electronic cigarette use and asthma among high school students in South Korea“. PLoS One 2016; 11: e0151022.
3 Saitta D, Chowdhury A, Ferro G, Nalis F, Polosa R. “A risk assessment matrix for public health principles: the case for E-cigarettes“. Int. J. Environ. Res. Public Health 2017; 14: 363.
4 Nutt DJ, Phillips LD, Balfour D, Curran V, Dockrell M, Foulds J, Fagerstrom K, Letlape K, Milton A, Polosa R et al. “Estimating the harms of nicotine-containing products using the MCDA approach“. Eur. Addict. Res. 2014; 20: 218–25.
5 Polosa R. “Inquiry into the Use and Marketing of Electronic Cigarettes and Personal Vaporisers in Australia, Submission 288“. [Accessed 28 Sep 2017.] Available from URL: http://www.aph.gov. au/Parliamentary_Business/Committees/House/Health_Aged_Care_ and_Sport/ElectronicCigarettes/Submissions
6 Polosa R, Morjaria J, Caponnetto P, Caruso M, Strano S, Battaglia E, Russo C. “Effect of smoking abstinence and reduction in asthmatic smokers switching to electronic cigarettes: evidence for harm reversal“. Int. J. Environ. Res. Public Health 2014; 11: 4965–77.
7 Polosa R, Morjaria JB, Caponnetto P, Prosperini U, Russo C, Pennisi A et al. “Evidence for harm reduction in COPD smokers who switch to electronic cigarettes“. Respir. Res. 2016; 17: 166.
8 Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD, Lafferty J, Fraser I, Spears M, McSharry CP, Thomson NC. “Effects of smoking cessation on lung function and airway inflammation in smokers with asthma“. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 174: 127–33.
9 Jang A-S, Park S-W, Kim D-J, Uh S, Kim YH, Whang HG, Lim GI, Park C-S. “Cessation effects of smoking cessation on airflow obstruction and quality of life in asthmatic smokers“. Allergy Asthma Immunol Res. 2010; 2: 254–9.
10 Reddel HK, Jenkins CR, Marks GB, Ware SI, Xuan W, Salome CM, Badcock C-A, Woolcock AJ. “Optimal asthma control, starting with high doses of inhaled budesonide“. Eur. Respir. J. 2000; 15: 226–35.
11 Lappas AS, Tzortzi AS, Konstantinidi EM, Teloniatis SI, Tzavara CK, Gennimata SA, Koulouris NG, Behrakis PK. “Short-term respiratory effects of e-cigarettes in healthy individuals and smokers with asthma“. Respirology 2017.
https://doi.org/10.1111/resp.13180

Respuesta del Prof. Polosa

Para los editores:

Me gustaría responder a la revisión inexacta de nuestro trabajo sobre los cigarros electrónicos (EC) y las enfermedades de las vías respiratorias por el Dr Peters en su reciente Comentario (1).

En relación con nuestro estudio del asma, reconocimos claramente en la sección Discusión que “… este es un estudio retrospectivo a pequeña escala …. y, en consecuencia, [los resultados deberían] interpretarse con precaución” (2). Sin embargo, las mejoras después del uso del cigarro electrónico (CE) se documentaron consistentemente para cada resultado clínico a lo largo del estudio, además del tratamiento habitual para el asma. En particular, la mejora en la hiperreactividad de las vías respiratorias (AHR) no se relacionó con la terapia con corticosteroides inhalados (ICS) como lo implica el Dr. Peters, AHR, otros parámetros y el tratamiento se mantuvieron estables durante 6-12 meses antes de la visita inicial.

El objetivo específico del estudio fue evaluar el impacto del uso de CE a largo plazo en los resultados clínicos; por lo tanto, según el diseño del protocolo, todos los pacientes con asma que no informaron el uso regular de EC durante al menos dos visitas de seguimiento consecutivas no fueron incluidos. El Dr. Peters especula (sin fundamento) que al hacerlo también habríamos excluido a los pacientes que experimentaron efectos adversos. Aunque no podemos estar seguros de que este no sea el caso (el estudio no fue diseñado para probar esa hipótesis), la gran mayoría de los pacientes excluidos (21 de 23) usaban CE en la segunda visita de seguimiento. No hubo evidencia de daño por el uso de CE en nuestra muestra y los productos fueron bien tolerados. El Dr. Peters se equivoca por completo en su crítica de los datos del flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% del volumen pulmonar (FEF25-75%). Lo que él toma como una ‘anomalía’ podría de hecho ser la regla. Creo que está confundiendo la velocidad de flujo con el volumen. Dicho esto, parece poco probable que no se esperara que el caudal promedio sobre la porción media del espirograma expresado como l/s (FEF25-75%) excediera el volumen total de aire exhalado en 1s ya que este último incluye el Flujo más rápido al inicio de la maniobra espiratoria forzada. Es bien sabido que FEF25-75% puede mejorar incluso en sujetos sanos hasta en un 23%, mientras que la mejora en el volumen espiratorio forzado en 1s (FEV1) en adultos sanos es usualmente <5%. Hallazgos similares también se han demostrado en nuestro reciente ensayo controlado aleatorio (ECA) de CE en fumadores sanos (3). Obviamente, la calidad de la espirometría se revisa de forma rutinaria en nuestras clínicas de asma.

El Dr. Peters es irracionalmente crítico del pequeño aumento en el FEV1 y la capacidad vital forzada (FVC) reportado en nuestra muestra, pero parece ignorar que los pequeños (y clínicamente irrelevantes) cambios en el FEV1 después de broncodilatadores en pacientes asmáticos leves a moderados con la espirometría normal es común y concordante con nuestros hallazgos. Además, cita dos estudios pequeños con aumentos mucho mayores en el FEV1 después de dejar de fumar que los informados en nuestro trabajo, pero no reconoce las importantes implicaciones de la regresión a la media cuando se estudian pacientes asmáticos con limitación de flujo de aire sustancial al inicio (es decir, más espacio para mejora) en ambos estudios.

Consideraciones similares aplican a la crítica del Dr. Peters al artículo sobre fumadores con EPOC que cambian a EC (4). Sorprendentemente, no aprecia las mejoras clínicamente relevantes en las exacerbaciones respiratorias, la calidad de vida (QoL) y la tolerancia al ejercicio en la EPOC así como en la AHR y asma en el cuestionario de control de asma (ACQ) con uso de CE. Además, no se reconoce que estos productos son para fumadores que no pueden dejar de fumar y que, de no usarlos, continuarán fumando. En conclusión, nuestro trabajo indica que es poco probable que la sustitución de los cigarrillos convencionales por EC genere problemas significativos de salud en pacientes con asma y EPOC, y parece sugerir algunos beneficios. Obviamente, se requerirá un gran ensayo controlado de asignación aleatoria (ECA) prospectivo para confirmar nuestras observaciones iniciales.

Riccardo Polosa, MD, PhD
Centro de Prevención y Cese del Tabaquismo (CPCT),
Departamento de Medicina Clínica y Experimental,
Universidad de Catania, Catania, Italia

Referencias

1 Peters MJ. “E-cigarettes and airways’ disease: behind the smokescreen“. Respirology 2018; 23: 14–5.

2 Polosa R, Morjaria J, Caponnetto P, Caruso M, Strano S, Battaglia E, Russo C.  “Effect of smoking abstinence and reduction in asthmatic smokers switching to electronic cigarettes: evidence for harm reversal“. Int. J. Environ. Res. Public Health 2014; 11: 4965–77.

3 Cibella F, Campagna D, Caponnetto P, Amaradio MD, Caruso M, Russo C, Cockcroft DW, Polosa R. “Lung function and respiratory symptoms in a randomized smoking cessation trial of electronic cigarettes“. Clin. Sci. (Lond.) 2016; 130: 1929–37.

4 Polosa R, Morjaria JB, Caponnetto P, Prosperini U, Russo C, Pennisi A, Bruno CM. “Evidence for harm reduction in COPD smokers who switch to electronic cigarettes“. Respir. Res. 2016; 17: 166.

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