La evidencia de mejor calidad y la más confiable

Hay cientos de estudios sobre el cigarro electrónico, a menudo reportando resultados contradictorios. ¿Cómo podemos navegar exitosamente dentro de este caos?

Lo primero que es importante tomar en cuenta es que: no todos los estudios (incluso los publicados en revistas de prestigio) tienen el mismo peso y relevancia. Quienes consultan o citan a solo un estudio (habiendo muchos otros) para ilustrar o argumentar algún aspecto del cigarro electrónico, podrían fácilmente omitir o perder información esencial. Por eso, siempre que existan varios estudios, una medida aceptable de objetividad solo se logra al consultar y examinar una buena selección de estos.

Ante la existencia de numerosos estudios sobre un tema dado, es práctica común en todas las disciplinas científicas la publicación de los llamados “artículos de reseña extensa”, que son usualmente escritos por los especialistas más destacados en el tema. Los artículos de reseña extensa pueden tomar la forma de “informes de los cuerpos colegiados” emitidos por “colegios” que agrupan a expertos en cierta profesión o sobre un tema o temas dados.

Estos “meta-estudios” recopilan y examinan en forma crítica lo que se conoce como “el estado del arte”, o sea la evidencia acumulada en diversos estudios individuales, lo que permite en muchos casos resolver controversias y/o aclarar resultados contradictorios. Además de resumir el “estado del arte” y seleccionar la evidencia más sólida disponible, este tipo de estudios son muy prácticos, ya que concentran y proporcionan la mejor información disponible en una sola fuente.

A la fecha han sido publicados varios estudios de reseña extensa e informes de cuerpos colegiados sobre el cigarro electrónico. Estos han recopilado y analizado en forma crítica numerosos estudios individuales sobre temas tan diversos como: la toxicidad del vapor, su efecto fisiológico, su utilidad en el cese de fumar, su efecto en adolescentes y no-fumadores, su efecto en políticas de salud pública.

A continuación proporcionamos las referencias disponibles de informes y estudios de reseña extensa.

Informe del Royal College of Physicians UK (Real Colegio de Médicos del Reino Unido).

En 2016 el Royal College of Physicians (RCP), un prestigioso cuerpo colegiado a nivel global, que agrupa a más de 30 mil médicos en todas las especialidades, publicó el siguiente informe

“Nicotine without smoke: Tobacco harm reduction”. Informe del Royal College of Physicians RCP, 2016. Enlace. Versión en español: pulsar aquí. Versión resumida en español: pulsar aquí.

Comentario: Este informe es una fuente de gran valía y autoridad médica y científica sobre el cigarro electrónico. Es de acceso público y libre.

La elaboración de este informe fue comisionada al Grupo Consultivo sobre Tabaco del RCP (The Tobacco Advisory Group), un equipo de 21 expertos en tabaquismo liderado por el Profesor John Britton, un prominente epidemiólogo.
El informe hace una revisión extensa de la literatura disponible en todos los temas de relevancia hasta abril de 2016. Por lo tanto, es la fuente idónea de información sobre cualquier asunto relacionado al cigarro electrónico: la composición química y toxicidad del vapor, la toxicología de la nicotina, efectos fisiológicos del vapeo, utilidad para el cese de fumar, el vapeo en adolescentes y el riesgo de propiciar al tabaquismo, así como recomendaciones sobre una regulación que apoye su contribución a la salud pública en la lucha contra el tabaquismo, sin descuidar una vigilancia y monitoreo que minimice sus posibles riesgos. Resaltamos sus mensajes clave:

Informe de Public Health England PHE 2018 (Agencia de Salud Pública de Inglaterra).

El pasado 06 de febrero de 2018, Public Health England (PHE), una agencia del Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido de la Gran Bretaña, publicó una actualización al reporte 2015

A McNeill, L S Brose, R Calder, L Bauld, D Robson. “Evidence review of e-cigarettes and heated tobacco products 2018. A report commissioned by Public Health England”. Informe completo PDF, Resumen extenso, Resumen Breve, Nota de Prensa

Los autores de este nuevo reporte, Ann McNeill, Leonie S Brose, Robert Calder, Linda Bauld y Debbie Robson, investigadores prominentes en tabaquismo del Centro de Estudios sobre Tabaco y Alcohol del Reino Unido (UK Centre for Tobacco and Alcohol Studies, UKCTAS) En base al reporte de prensa del PHE, este nuevo informe de 2018 trata sobre el uso de cigarros electrónicos entre los jóvenes y adultos, la actitud del público, el impacto sobre dejar de fumar, una actualización sobre los riesgos para la salud y el papel de la nicotina, y también revisa los nuevos productos de tabaco calentados (heat not burn).

Los principales hallazgos en esta actualización son:

El vapeo representa sólo una pequeña fracción de los riesgos de fumar y optar por el uso del cigarro electrónico abandonando completamente el hábito de fumar implica sustanciales beneficios para la salud
En Inglaterra, los cigarros electrónicos podrían estar contribuyendo al menos a 20,000 nuevos casos exitosos de abandono del tabaquismo por año y posiblemente muchos más.
El uso de cigarros electrónicos se ha asociado con mejores tasas de éxito de abandono en el último año y una caída acelerada en las tasas de tabaquismo en todo el Reino Unido.
Aún muchos miles de fumadores ingleses creen incorrectamente que vapear es tan dañino como fumar; alrededor del 40% de los fumadores ni siquiera han probado un cigarro electrónico.
Existe una mala comprensión del público sobre la nicotina (menos del 10% de los adultos en el Reino Unido entienden que la mayoría de los daños a la salud por fumar no son causados por la nicotina).
El uso de cigarros electrónicos en el Reino Unido se ha estabilizado en los últimos años en poco menos de 3 millones de usuarios.
La evidencia no respalda la preocupación de que los cigarros electrónicos sean una vía de acceso para fumar entre los jóvenes (las tasas de tabaquismo juvenil en el Reino Unido continúan disminuyendo, el uso regular es raro y se limita casi por completo a las personas que han fumado).

A continuación presentamos un resumen de algunos de los hallazgos y temas presentados en dicho informe:

I. Sobre la Nicotina

El reporte indica que el potencial adictivo de la nicotina depende del medio o sistema de suministro y que es posible que la adicción que producen los cigarros de tabaco esté incrementada por compuestos presentes en el humo en lugar de la nicotina misma.
Gracias al avance en el desarrollo de los cigarros electrónicos, la entrega de nicotina ha mejorado. Esto puede implicar un incremento del potencial adictivo de los vaporizadores pero al mismo tiempo los hace más atractivos para los fumadores como un reemplazo eficiente al consumo de tabaco.
Mientras que la nicotina tiene efectos en sistemas fisiológicos que teóricamente podrían causar daños a la salud, a los niveles de concentración sistémica que experimentan los fumadores, los usuarios de cigarros electrónicos y las personas que consumen Snus, no ha sido se ha encontrado un incremento de riesgo de problemas de salud graves en adultos, y el uso de terapias de reemplazo de nicotina en mujeres embarazadas no ha mostrado un incremento de riesgos para el feto.
El uso de la nicotina en adolescentes (aparte del tabaquismo) necesita más investigación.
El impacto a largo plazo de la nicotina de los cigarros electrónicos en el tejido pulmonar aún no se conoce y puede ser diferente de su impacto sistémico

II. Uso de vaporizadores por jóvenes en el Reino Unido

En el Reino Unido está prohibida la venta de cigarros electrónicos a menores de 18 años, aunque existen jóvenes que los adquieren. Sin embargo, a pesar de que existe experimentación con estos equipos entre los jóvenes que nunca han fumado, los cigarros electrónicos atraen a muy pocos de ellos hacia un uso regular.
No parece que los cigarros electrónicos estén socavando la disminución a largo plazo del tabaquismo en el Reino Unido entre los jóvenes.
Señala también que aquellas personas que nunca fumaron y probaron los cigarros electrónicos son más propensas probar los cigarros de tabaco, comparados con los que no experimentaron con los cigarros electrónicos, pero no se ha establecido un vínculo causal y tampoco tiene progresión hacia el tabaquismo regular. La hipótesis de la ‘responsabilidad compartida’ parece una explicación posible para la relación entre los cigarrillos electrónicos y la implementación del tabaquismo.

III. Uso de vaporizadores por adultos en el Reino Unido

En Gran Bretaña, la prevalencia del uso de cigarros electrónicos en adultos se ha estabilizado en aproximadamente el 6% de la población adulta.
En el Reino Unido, el uso de cigarros electrónicos entre los que nunca fumaron sigue siendo muy raro y se estima que es menos del 1%, lo que es similar al nivel de uso de terapias de reemplazo de nicotina. Entre aquellos usuarios de cigarros electrónicos que nunca han fumado, solo una minoría consume líquidos para vapear que contengan nicotina y la gran mayoría no ha progresado a un uso regular.
La prevalencia del uso y ensayo con el cigarro electrónico entre los fumadores se ha estancado mientras que el uso y ensayo entre los ex fumadores continúa aumentando.
Las diferencias socioeconómicas en el consumo de cigarros electrónicos entre los fumadores y ex fumadores recientes se han reducido, sin una clara gradiente de prevalencia por grado ocupacional.
La prevalencia de uso dual (uso de cigarros electrónicos y tabaquismo) es similar para usuarios de cigarros electrónicos y usuarios de terapias de reemplazo de nicotina.
Los cigarros electrónicos que constituyen sistemas abiertos (con depósitos que puede llenar el usuario) son el tipo de vaporizadores que más se usan. Respecto a los saborizantes, los sabores más populares son frutales (29%), tabacos (27%) y mentolados (25%).
La finalidad más importante por la que los usuarios de cigarros electrónicos vapean es para dejar de fumar y los fumadores ingleses que utilizan vaporizadores tienen, en promedio, una mayor motivación para dejar de fumar que otros fumadores.

IV. Efectos de los cigarros electrónicos en el cese al tabaquismo.

En la primera mitad de 2017, las tasas de éxito de abandono en Inglaterra alcanzaron los niveles mas altos observados hasta la fecha y, por primera vez, se observó la paridad entre los diferentes grupos socioeconómicos. Es plausible que los cigarrillos electrónicos hayan contribuido a esto.
Las estimaciones recientes de personas adicionales que dejan de fumar que resultan anualmente de la disponibilidad de cigarros electrónicos, utilizando el mismo conjunto de datos pero con dos métodos diferentes, dieron como resultado cifras similares dentro del rango de 16,000 a 22,000. Variando las suposiciones y actualizando estas estimaciones para 2016, se obtuvo una estimación del límite superior de alrededor de 57,000 personas adicionales que dejaron de fumar con el uso de cigarros electrónicos (límite inferior alrededor de 22,000). Si bien esas cifras deben tratarse con precaución, la evidencia sugiere que los cigarros electrónicos han contribuido a que decenas de miles de personas dejen de fumar en Inglaterra.
El uso del cigarrillo electrónico, solo o en combinación con medicamentos con licencia y apoyo conductual de un profesional para dejar de fumar, parece ser útil a corto plazo. Sin embargo, son menos los fumadores que usan un cigarro electrónico de manera conjunta con un servicio profesional para dejar el tabaco que las personas que recurren a medicamentos con licencia en forma conjunta con dichos servicios.
Se identificaron 14 nuevas revisiones sistemáticas del uso de cigarros electrónicos para dejar de fumar publicadas desde el último informe, 7 de las cuales incluyeron un meta análisis. Los autores de las revisiones sistemáticas llegaron a la misma conclusión de que se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales de los cigarros electrónicos. Sin embargo, las revisiones que incluyeron un meta análisis arrojaron resultados diferentes: 2 encontraron un efecto positivo en la interrupción del tabaquismo por el uso del vaporizador, 4 encontraron un efecto no concluyente para el abandono y sólo una encontró un efecto negativo.

V. Envenenamientos, incendios y explosiones

En el Reino Unido se han registrado casos de intoxicación por líquidos para vapear, siendo predominantemente casos de ingesta accidental con menor incidencia de otras formas de exposición (dérmica y ocular). La intoxicación intencional con estos líquidos ha sido reportada en autolesiones e intentos de suicidio.
El Servicio Nacional de Información de Envenenamientos (NPIS) informó un total de 43,611 consultas telefónicas relacionadas con pacientes para todas las causas de intoxicación en 2016/17. De esas llamadas o consultas telefónicas, 230 se debieron a intoxicaciones relacionadas con el cigarro electrónico y de esos 230 casos, 185 se registraron con envenenamiento accidental, 32 intencionales y 13 se registraron como causas desconocidas. De esas consultas, el 95% se registró como de gravedad menor o sin toxicidad, 2% resultaron en toxicidad moderada, el 1% en toxicidad severa (2 casos que resultaron en paro cardiaco) y el restante 1% se registró como toxicidad desconocida.
Los efectos tóxicos de la intoxicación suelen ser de corta duración y de gravedad mínima. Se han registrado casos graves y muertes, aunque son muy raros.
Las intoxicaciones informadas a los centros médicos ocurren con mayor frecuencia en niños menores de 5 años. Los efectos tóxicos para este grupo de edad generalmente son de corta duración y no severos. Las muertes, aunque son muy raras, también se han registrado en este grupo de edad.
Los incidentes de intoxicación en niños a menudo se pueden prevenir y han involucrado líquidos almacenados de manera no segura, en contenedores sin marcar o en contenedores sin tapas de seguridad.
De la información obtenida se desprende que los incendios asociados al uso de cigarros electrónicos se producen en cantidades reducidas y son ampliamente superados por los incendios causados por los fumadores. No hubo muertes en los incendios causados por vaporizadores en el período del informe. La causa principal de los incendios de cigarros electrónicos es probablemente debido al malfuncionamiento de las baterías de iones de litio.
Señala que los casos de explosión son muy raros y que es incierta su causa pero que parece estar asociada con el mal funcionamiento de las baterías de iones de litio. Cuando se producen, pueden causarse quemaduras y lesiones graves que requieren un tratamiento médico intensivo y prolongado, especialmente cuando explotan en las manos, los bolsillos o la boca de los usuarios.
Propone la adopción de regulaciones para que el etiquetado en botellas de líquido aconseje a los clientes que almacenen los productos lejos de medicinas similares, como gotas para los ojos, gotas para los oídos y medicamentos para niños. También propone que el etiquetado incluya advertencias que promuevan el almacenamiento y el transporte seguros de las baterías utilizadas por los cigarros electrónicos. Por ejemplo, se debe tener en cuenta que los cigarrillos electrónicos no se deben llevar en los bolsillos con monedas, llaves u otros objetos metálicos, y que siempre se debe usar el cargador correcto.

VI. Riesgos para la Salud de los Cigarros Electrónicos

Una evaluación de los datos publicados sobre las emisiones de cigarros electrónicos calculó su riesgo de padecer cáncer a lo largo de la vida. Llegó a la conclusión de que el potencial de los vaporizadores personales de provocar cáncer está por debajo del 0.5% del riesgo de cáncer por fumar.
Los riesgos comparativos de enfermedad cardiovascular y enfermedad pulmonar no se han cuantificado, pero es probable que también estén sustancialmente por debajo de los riesgos por fumar. Entre los usuarios de cigarros electrónicos, 2 estudios de datos de biomarcadores para la acroleína, un potente irritante respiratorio, encontraron niveles consistentes con los niveles de los no fumadores.
Se han realizado algunos estudios con adolescentes que sugieren síntomas respiratorios entre los que experimentan con cigarros electrónicos. Sin embargo, los estudios a pequeña escala o no controlados respecto a los que fuman y optan por el vapeo, han demostrado algunas mejoras respiratorias.
Los cigarros electrónicos pueden liberar aldehídos si los líquidos se sobrecalientan, pero el sobrecalentamiento genera un sabor desagradable.
A la fecha, no hay pruebas claras de que ciertos saborizantes específicos planteen riesgos para la salud, pero hay sugerencias de que la inhalación de algunos podría ser una fuente de riesgos prevenibles.
Hasta la fecha, los niveles de metales identificados en el aerosol del cigarro electrónico no plantean preocupación sobre problemas significativos de seguridad, pero las emisiones de metales, por pequeñas que sean, son innecesarias.
Los biomarcadores de la exposición evaluados hasta la fecha son consistentes con reducciones significativas en los componentes dañinos y para algunos biomarcadores evaluados en este capítulo, se observaron niveles similares a los fumadores que se abstienen de fumar o de los no fumadores.
Un estudio no mostró reducciones en un rango de biomarcadores para usuarios duales (ya sea para terapia de reemplazo de nicotina o usuarios duales de vaporizadores).
Hasta la fecha, no se han identificado riesgos para la salud del vapeo pasivo a terceras personas.
La información de algunos estudios académicos ha sido engañosa.
El reporte, en este rubro, señala que se necesita más investigación sobre usuarios humanos en relación con los biomarcadores de la exposición, el riesgo y el daño y los efectos sobre la salud a largo plazo. Se necesita más investigación con biomarcadores en toda la gama de diferentes combinaciones de uso dual.
Los efectos adversos del vapeo pasivo deben ser monitoreados.
Propone que los encargados de formular políticas y los reguladores deben garantizar que los cigarros electrónicos se fabriquen de manera que se minimice el daño. Una ventaja de los cigarros electrónicos es que los componentes en particular se pueden eliminar o minimizar de una manera que no es factible con los cigarros de tabaco.
Por lo tanto, las regulaciones deben ser flexibles para asegurar que se pueda actuar sobre cualquier evidencia emergente de daños nocivos a los componentes, de modo que los productos se modifiquen para eliminar cualquier componente que se demuestre que presenta riesgos evitables.
El vapeo plantea solo una pequeña fracción de los riesgos de fumar y cambiar completamente de fumar a vapear conlleva sustanciales beneficios para la salud en comparación con quienes siguen fumando. Según el conocimiento actual, la afirmación de que el vapeo es, al menos, un 95% menos dañino que fumar sigue siendo una buena forma de comunicar la gran diferencia de riesgo relativo sin ambigüedades.
La falta de diferencias en los marcadores biológicos entre usuarios duales y fumadores, encontrada hasta ahora, subraya la necesidad de alentar y apoyar a los usuarios duales para que dejen de fumar por completo.

Informe de Public Health England 2015 (Agencia de Salud Pública de Inglaterra).

Public Health England (PHE) es la mayor agencia de salud pública del Reino Unido. Proporciona una gran cantidad de servicios sanitarios a millones de ciudadanos. En 2015 publicó el siguiente informe:

“E-cigarettes: an evidence update”. Reporte de la Agencia de Salud Pública de Inglaterra (Public Health England PHE). McNeill A et al. August 2015. Enlace. Versión resumida Descargar.

Comentario: Este informe fue comisionado por el Ministerio de Salud del Reino Unido, estuvo a cargo de un equipo de expertos dirigido por los profesores Ann McNeil y Peter Hajek, ambos expertos prominentes en tabaquismo y adicciones.

El informe señala la importancia de proporcionar al público información balanceada sobre los riesgos de los cigarros electrónicos, de manera que los fumadores comprendan el beneficio potencial de usarlos en vez del cigarro convencional, así como sus riesgos. Resaltamos a continuación sus Mensajes Clave:

En base a la evidencia reseñada, PHE recomienda:

Otros artículos de reseña extensos

Reseña sistemática (American Journal of Preventive Medicine)

“Overview of Electronic Nicotine Delivery Systems: A Systematic Review”. Glasser A.M. et al 2016. Am J Prev Med. 2017 Feb;52(2):e33-e66. doi: 10.1016/j.amepre.2016.10.036. Epub 2016 Nov 30. Enlace

Comentario. Es un artículo reseña muy completo. Elaborado por siete expertos reconocidos en tabaquismo y adicciones. Revisó 687 artículos que cubren todos los aspectos relacionados a los cigarros electrónicos. No es de acceso libre.

Informe de la Universidad de Victoria, Canadá

Comentario. Informe comisionado por organismos de salud pública de gobierno de la provincia de Columbia Británica, Canadá, al Centro de Investigaciones en Adicción de la Universidad de Victoria. Revisó la literatura a través de una búsqueda de 1622 artículos en 15 bases de datos. No es de acceso libre. El enlace muestra el resumen ejecutivo. El texto completo puede ser solicitado por correo electrónico (kholeary@uvic.ca)

“Clearing the air: A systematic review on the harms and benefits of e-cigarettes and vapor devices”. Reseña Monográfica. University of Victoria, Canadá. 2017. Descargar.

En base a nuestra reseña sistemática de la literatura publicada hasta abril de 2016, concluimos con las siguientes cuatro observaciones:

Recomendamos que la regulación de estos dispositivos en Canadá sea conducida con base a la mejor evidencia disponible y tenga el propósito de obtener los mayores logros posibles de mejoramiento de la salud pública. Las políticas de regulación no deben estar basadas en temores sin fundamento de efectos “portón de entrada”, sino mas bien en asistir a los fumadores a que dejen de fumar, asegurando que estos dispositivos sean legalmente disponibles, con lo cual se reduce el daño por exposición directa y por el vapor ambiental.

Informe de la Asociación Británica de Médicos (BMA)

“E-cigarettes: Balancing risks and opportunities”. British Medical Association, BMA, Board of Science Report. Enlace

Comentario. Este informe expresa el nuevo posicionamiento del Consejo Científico de la BMA con respecto al cigarro electrónico. Es de acceso libre. Sus conclusiones son:

Artículo reseña (Therapeutic Advances in Respiratory Disease)

Comentario. El siguiente estudio por el Dr Farsalinos proporciona una evaluación cautelosa y crítica de los beneficios del uso de los cigarros electrónicos, sin ocultar la existencia de posibles aspectos problemáticos y controversiales. Es de acceso libre.

“Electronic cigarettes: an aid in smoking cessation, or a new health hazard?, K Farsalinos, Therapeutic advances in Respiratory Disease, Review. Enlace