El cigarro electrónico entra al mercado en forma improvista en 2008 como un producto de consumo que propone una premisa muy sencilla y potencialmente revolucionaria:

El fumador fuma por la nicotina, pero esta no es la causa de las enfermedades que produce el fumar, éstas ocurren por aspirar el humo tóxico del cigarro que es producto de la combustión del tabaco. La solución es suministrar nicotina sin la toxicidad del humo.

Al sustituir ese humo tóxico por un aerosol producido por la vaporización de una solución líquida (sin combustión), el cigarro electrónico tiene la posibilidad de suministrar la nicotina a través de un medio de baja toxicidad. El hacer esto es parte de una estrategia de “Reducción de Daños del Tabaquismo“. Esta estrategia es distinta (mas no excluyente) a exigir que el “curar” al tabaquismo es únicamente posible logrando la abstinencia total y definitiva de la nicotina.

Es natural que la institucionalidad médica, a todos niveles, haya reaccionado con desconfianza ante esta premisa de reducción de daños. A continuación exponemos los argumentos que sustentan esta desconfianza y la manera correcta y ética de responder a ella.

La abstinencia de nicotina como única cura al tabaquismo

Al concebir al cigarro de tabaco como el producto de consumo legal mas dañino a la salud,  y por ende al tabaquismo como una enfermedad (incluso una epidemia), la medicina institucional concibe como una misión sanitaria apremiante el auspiciar y promover en la forma mas activa y enérgica posible la abstinencia total y definitiva del acto de fumar tabaco.

Hasta la irrupción del cigarro electrónico en 2008, los productos de tabaco eran (al menos en México) prácticamente  la única forma de suministro de nicotina. Por lo tanto, la lucha contra el tabaquismo implicaba en forma automática lograr la abstinencia de consumo de nicotina.

Lograr la abstinencia total es muy difícil para muchos fumadores, pese a la información disponible desde hace décadas sobre los riesgos a la salud de fumar cigarros. Por lo tanto, desde hace décadas hay una campaña de lucha contra el tabaquismo, conocida genéricamente como el “Control del Tabaco” en la que participan las instituciones de salud pública a nivel global, aplicando políticas anti-tabaco sancionadas por el Convenio Marco de Control del Tabaco (CMCT), auspiciado por la la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2003. Este esfuerzo ha generado a nivel global un conjunto de burocracias formadas principalmente por médicos pero que incluyen también otras profesiones (reguladores, administradores, abogados). El Control de Tabaco está fuertemente enlazado con las instituciones de salud pública, facultades de medicina, centros de investigación, hospitales, fundaciones filantrópicas y asociaciones privadas  con motivación sanitaria y con la industria farmacéutica. Ésta última participa en esta campaña, ya sea proporcionando fondos a diversas asociaciones, financiando estudios y, en particular, produciendo medicamentos de reemplazo de nicotina (parches, chicles e inhaladores) y otros fármacos (vereniclina o champix, bupropión) para el cese de fumar.

Desconfianza médica ante una tecnología disruptiva

El cigarro electrónico fue inventado en China en 2003. Irrumpe, en forma inesperada e imprevista, masivamente en el mercado mundial entre 2008 y 2011. Es una tecnología disruptiva que altera completamente el proceso de Control de Tabaco seguido por décadas que describimos anteriormente.

Una de las principales razones de su popularidad es que el cigarro electrónico reproduce los rituales del fumar, por lo que el fumador que empieza a “vapear” (usar el cigarro electrónico) siente que no pasa por el sufrimiento de la abstinencia. Por ser un producto de consumo atractivo y al existir una gran variedad de dispositivos y líquidos de miles de sabores, la sustitución del cigarro pasa a ser un proceso recreativo que el fumador puede disfrutar. Esto contrasta fuertemente con la abstinencia exigida por el Control de Tabaco.

Es natural que la institucionalidad médica, a todos niveles, haya reaccionado con desconfianza ante la irrupción del uso del cigarro electrónico: éste es un producto de consumo muy novedoso, el cual es utilizado (en gran parte) por fumadores que desean dejar de fumar. Al no ser un medicamento, puede ser adquirido y utilizado sin receta o asesoramiento o intervención médica.

Al irrumpir masivamente (e inesperadamente) al mercado desde 2011 el cigarro electrónico representó para la institucionalidad médica una forma inaceptable de “auto-medicación” como respuesta al tabaquismo, concebido como una enfermedad producida por la adicción a la nicotina.

Atender a esta desconfianza: estudios científicos

La desconfianza médica ante este nuevo producto de consumo que puede suministrar nicotina (y sustituir al cigarro) es natural. La única manera de paliar esta desconfianza es (y ha sido) el verificar, mediante evidencia científica, los riesgos que presenta este nuevo substituto del cigarro a los usuarios “vapeadores” y a quienes los rodean. Es legítimo por parte de la medicina institucional el exigir esto. Proporcionamos en este sitio un resumen completo de esta evidencia, con enlaces que conducen a su descripción y análisis a profundidad en cada tema.

De 2011 a la fecha se han llevado a cabo docenas de estudios sobre la toxicidad del vapor del cigarro electrónico (ver resumen aquí , y referencias técnicas en detalle aquí y aquí).  Se sabe que la nicotina (aunque no es inocua) no es la causante de los daños a la salud del fumar tabaco (ver evidencia ), estos provienen preponderantemente de los compuestos tóxicos y cancerígenos contenidos en el humo del cigarro, los cuales se generan mediante la combustión de hojas de tabaco.

Es de esperar, que al no ser producto de la combustión, el vapor del cigarro electrónico sea mucho menos tóxico que el humo del cigarro. El resultado de estos estudios verifica ampliamente esta hipótesis: en condiciones de uso normal la exposición a compuestos tóxicos y cancerígenos del vapor (tanto el primario inhalado como el pasivo exhalado) está muy por debajo de la exposición a estos compuestos en el humo del cigarro, incluso por debajo de la los umbrales de exposición a estos compuestos recomendada por estándares de seguridad laboral aceptados internacionalmente. Sin embargo, el vapor no es completamente libre de riesgo (nada lo es). Aunque la evidencia disponible indica en forma robusta que sus efectos sanitarios a largo plazo serán menores, no es posible cuantificar con certeza absoluta la magnitud de estos efectos.

La estrategia de Reducción de Daños por Tabaquismo

El Real Colegio de Médicos del Reino Unido (Royal College of Physicians, RCP) uno de los cuerpos médicos colegiados de mas prestigio internacional, resume en forma precisa los riesgos que representa el uso del cigarro electrónico a la luz de la evidencia científica disponible. En su informe publicado en 2016 señala

“Aunque no es posible cuantificar con precisión los efectos a largo plazo del uso de cigarrillos electrónicos, la evidencia disponible sugiere que no es probable que dichos riesgos excedan del 5% de los asociados a fumar tabaco, 
y que de hecho estos riesgos podrían ser aun menores que esta cifra”

Desafortunadamente, muchos médicos no conocen esta evidencia científica (sobre todo en México). Los hay quienes además de ignorarla (o incluso conociéndola), la niegan o la desechan en forma deshonesta por varios motivos.

Al confirmar y avalar que el vapor del cigarro electrónico presenta un potencial de toxicidad mucho menor al del humo del cigarro, el Informe del RCP sugiere que esta evidencia permite incorporar la utilización de éste producto como componente preponderante en una estrategia de Reducción de Daños por Tabaquismo (Tobacco Harm Reduction). A continuación ilustramos los dilemas de seguir esta estrategia.

Si suponemos que un médico o institución médica conocen y aceptan la evidencia reseñada por el RCP, se enfrentan al siguiente dilema:

Recomendar y/o favorecer o desalentar el uso de un producto de consumo que le permite al fumador adoptar un hábito que

• le ofrece una sensación muy parecida al fumar (lo cual facilita su adopción)
• le reduce apreciablemente el riesgo sanitario respecto al del cigarro convencional.

pero, por otra parte:

• aunque reduce mucho, no elimina completamente los riesgos (con la duda de riesgos 
posibles a largo plazo)
• podría no conducir a la abstinencia del consumo de nicotina, la cual puede seguir en 
forma recreativa, no medicinal,

Además del riesgo individual, el dilema también tiene componentes a nivel poblacional:

• el riesgo de que el facilitar o alentar el uso del cigarro electrónico, éste se extienda a los no-fumadores (tanto adultos como menores de edad), los cuales una vez “adictos” a la nicotina podrían iniciarse en el cigarro de tabaco (efecto “portón de entrada” al tabaquismo).
• el riesgo de que aquellos que adopten el cigarro electrónico no abandonen el uso del cigarro convencional (usuarios duales) o que sigan usando el electrónico permanentemente, lo cual perpetuaría la “adicción” a la nicotina.

Es perfectamente legítimo exigir que se verifique si estos posibles riesgos se materializan, lo cual es posible hacer mediante estudios demográficos y estudios clínicos controlados. Ambos tipos de estudios ya han sido llevados a cabo (ver evidencia y discusión extensa), tanto en los EEUU como en la Unión Europea y otros países. Hasta la fecha, éstos estos son los resultados:

• los estudios demográficos obervacionales muestran que el cigarro electrónico efectivamente contribuye al cese de fumar entre adultos y entre adolescentes (ver evidencia y estadísticas),
• los estudios del tipo “Ensayos Controlados Aleatorizados” (ECA) son reconocidos por muchos médicos como el “estándar de oro” de la experimentación en ciencia médica. Son utilizados para evaluar en forma rigurosa a medicamentos y tratamientos nuevos. Es por lo tanto un reclamo frecuente de muchos médicos el verificar el desempeño del cigarro electrónico en un ECA (aunque no es un medicamento ni el vapeo es un tratamiento para dejar de fumar). Esta verificación sucedió recientemente:  fue llevado a cabo un ECA (publicado en la revista New England Journal of Medicine) en el que se comparó su eficacia en el cese de fumar en comparación con todos los medios farmacéuticos tradicionales (parches, chicles, vereniclina y bupropion). El resultado fue muy favorable al cigarro electrónico, éste fue el doble de eficaz: logró una abstinencia de fumar en 12 meses de 18%, mientras que los demás métodos juntos lograron solo el 9%. Este es un resultado muy importante, ya que no se espera que un producto de consumo como el cigarro electrónico obtenga buen resultado en un ECA (además de que el cese de fumar en la vida real no es un proceso controlable). Es por lo tanto plausible que en condiciones no controladas el cigarro electrónico logre porcentajes de abstinencia mucho mayores al 18% , ver discusión detallada) Referencia: Hajek P et al, “A randomized trial of e-cigarettes versus nicotine replacement therapy”. N Engl J Med 2019; 380:629-637 DOI: 10.1056/NEJMoa1808779
  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1808779?fbclid=IwAR0Oap2ThEvIAtQZRPeOwi810vduM7lMNk0lUAE-07WRRVDXsGBXBkALdnU
• no hay evidencia convincente de la existencia de efectos de “portón de entrada”, ni hacia adultos ni hacia menores de edad (ver discusión sobre el vapeo en adolescentes en el extranjero y en México, ver estadísticas).

Asimismo, los sondeos de consumidores adultos muestran que la temida explosión de adictos a la nicotina no ha sucedido (ver estadísticas):

• la mayoría de los adultos que adoptan al cigarro electrónico disminuyen la concentración de nicotina, incluso un porcentaje importante la elimina.
• Los adolescentes hacen un uso predominantemente exploratorio, no regular, y mayoritariamente sin nicotina.

Aunque hay muchas voces alarmistas que aluden a estudios que alegan lo contrario a todo lo señalado anteriormente, estos estudios suelen tener serios problemas de diseño y metodología (ver discusión aquí, aquí y aquí).

El Principio de Máxima Precaución

Para entender como se relaciona la medicina institucional a este dilema de una tecnología disruptiva como el cigarro electrónico, es necesario tomar en cuenta el Principio de Máxima Precaución o Cautela, el cual busca minimizar lo mas posible los riesgos sanitarios, tanto a nivel individual como poblacional. Es obvio que la estrategia de reducción de daños mediante la sustitución del cigarro de tabaco por el electrónico implica riesgos. La reacción de muchos médicos depende de con que tanta severidad estén dispuestos a aplicar este principio.

Quienes aplican este principio con demasiada severidad, incluso aceptando la evidencia a favor del cigarro electrónico, se enfocan mas en los riesgos y dan menos valor a las posibles ventajas de reducir daños del tabaquismo. Por lo tanto, tienden a sugerir a las autoridades aplicar una política muy estricta de regulación del cigarro electrónico. De nuevo, el Informe del Real Colegio de Médicos del Reino Unido ilustra muy bien como este enfoque de “cautela extrema” puede ser contraproducente:

“Una regulación basada en la precaución extrema hacia el cigarro electrónico eliminaría riesgos potenciales, pero implica también serias desventajas: haría a los cigarros electrónicos menos accesibles, menos aceptables, mas caros, menos amigables y farmacológicamente menos eficientes para dejar de fumar. También este tipo de regulación inhibiría la innovación y desarrollo de mejores productos. Todo esto causaría daños a la salud pública al perpetuar el tabaquismo.”

En resumen, el proceder con excesiva cautela ante los riesgos de la reducción de daños puede implicar tolerar y aceptar un riesgo mucho mayor: perpetuar el tabaquismo. En otras palabras: evitar o dificultar que los fumadores adultos tengan acceso a productos de bajo riesgo mientras que tienen acceso al producto mas dañino: el cigarro de tabaco.

 Este exceso de cautela podría ser justificado en 2011, o incluso en 2014, cuando aun no se acumulaba suficiente evidencia. Conforme esta se acumula (pese a estudios fraudulentos, obstrucciones regulatorias y ataques mediáticos (ver discusiones extensas aquí, aquí y aquí) cada vez hay menos justificación para desechar la reducción de daños mediante el argumento de extrema cautela, o el alegato de que “aun no se sabe lo suficiente” que desecha lo mucho que ya se sabe. Quienes se aferran a este tipo de alegatos, o incluso niegan la evidencia contribuyen (incluso involuntariamente) a perpetuar el tabaquismo y la desinformación.


Abstinencia vs reducción de daños ¿que funciona mejor?

El debate en torno a la estrategia a seguir frente al tabaquismo: seguir promoviendo la abstinencia o aceptar la opción de reducción de daños mediante el uso de cigarros electrónicos (u otros productos de consumo), es hasta ahora un asunto controversial que divide a la comunidad de salud pública mundial.

Es importante resaltar que la estrategia de reducción de daños no está reñida con la abstinencia, simplemente propone que esta última deje de ser la única opción que se ofrece a los fumadores. Asimismo, no atenta en contra de las medidas e intervenciones vigentes del Control de Tabaco o contra la regulación vigente de productos de tabaco. La estrategia de reducción de daños simplemente exige que estas medidas y esta regulación sean proporcionales a los riesgos de cada producto.

Por ahora el Reino Unido y Nueva Zelanda son los únicos dos países que han adoptado la estrategia del uso del cigarro electrónico como parte integral de su política oficial contra el tabaquismo (ver declaración oficial del gobierno británico). En ambos países los protocolos oficiales de atención (o guías de práctica clínica) permiten a los médicos incorporar la opción de uso recreativo del cigarro electrónico, dentro del conjunto de medicamentos y tratamientos para recomendar a pacientes que expresan deseos de dejar de fumar. 

En otros países la situación es mas ambigua. En países en donde la regulación del cigarro electrónico es relativamente permisiva (los EEUU y la Unión Europea), los fumadores encuentran pocos obstáculos para recurrir a su uso recreativo para dejar de fumar, muchas veces sin previa consulta o intervención médica. En países cuyos servicios de salud son menos centralizados que en el Reino Unido (por ejemplo, los EEUU, Canadá y la Unión Europea), la recomendación médica del uso del cigarro electrónico depende mas de las opiniones de autoridades locales.

La evidencia y las cifras hablan por si solas.

Ya hay estudios demográficos que muestran que el uso recreativo del cigarro electrónico contribuye positivamente al cese de fumar en el Reino Unido, los EUA y la Unión Europea (ver evidencia y estadísticas), países en los que la regulación de estos dispositivos es relativamente laxa. El ambiente regulatorio es crucial para lograr esta contribución. Este hecho se ve reflejado en el siguiente estudio de acceso libre

Hua-Hie Yong et al, “Does the Regulatory Environment for E-Cigarettes Influence the Effectiveness of E-Cigarettes for Smoking Cessation?: Longitudinal Findings From the ITC Four Country Survey”. Nicotine & Tobacco Research, Volume 19, Issue 11, 1 November 2017, Pages 1268–1276, https://doi.org/10.1093/ntr/ntx056

el cual compara la eficiencia del cigarro electrónico en el cese de fumar en cuatro países: los EEUU, Reino Unido, Aautrallia y Canadá.  El resultado es contundente: los usuarios del cigarro electrónico tienen mas posibilidad de éxito en dejar de fumar en los EEUU y el Reino Unido (ambiente regulatorio favorable) que en Australia y Canadá (ambiente regulatorio prohibicionista).

La estrategia de reducción de daños ya ha dado frutos en el Reino Unido, país en el cual el uso del cigarro electrónico es el método mas popular para dejar de fumar, mucho mas popular que los productos farmacéuticos. Las cifras hablan por si solas (ver sub-sección de datos útiles en esta página):

entre 2011 y 2016 el porcentaje de fumadores an la población adulta disminuyó a una tasa sin precedentes, del 20% a menos del 16%, colocando al Reino Unido como el segundo país en Europa donde menos se fuma cigarro de tabaco.

Según estas estadísticas (recopiladas en los informes del Royal College of Physicians  y Public Health England 2018) hay aproximadamente 3 millones de “vapeadores” en el Reino Unido, de los cuales mas de 2 millones han dejado de fumar y casi medio millón lo están intentando. Por otra parte, no ha habido efectos de “portón de entrada” al tabaquismo: los porcentajes de no-fumadores que vapean y los adolescentes que vapean regularmente sin haber fumado son insignificantes (ver estadísticas).

Como se muestra en la siguiente gráfica, la prevalencia de fumadores en el Reino Unido se había estancado alrededor del 20%, logrando una apreciable disminución desde 2011 cuando inicial el uso masivo del cigarro electrónico:

En los EEUU la proporción de fumadores entre adolescentes ha mostrado una caída sin precedente histórico de 2011 a 2016, justo en el periodo en el que el consumo de cigarro electrónico ha aumentado en forma exponencial en este sector de la población. La siguiente gráfica (Monitoring the Future, University of Michigan 2016, ver enlace aquí) muestra este hecho:

Es evidente que el cigarro electrónico ha contribuido significativamente a este fenómeno, ya que no ha habido intervenciones anti-tabaco en este periodo que sean cualitativa y cuantitativamente distintas a periodos anteriores (por ejemplo 2007-2011). 

También en la población adulta de los EUA se ve una disminución de la prevalencia de fumadores que se acentúa desde 2011 (ver siguiente gráfica). No es posible saber si este descenso se debe

al cigarro electrónico, sin embargo si es una muestra de que sería muy difícil que éste último está generando nuevos fumadores (Fuente: National Health Interview Survey 2015, ver enlace aquí):

Los únicos dos países de la zona europea que han albergado productos de reducción de daños son el Reino Unido (mediante el cigarro electrónico) y Suecia (mediante el snus, ver mas adelante). Como puede apreciarse en la parte inferior de la gráfica arriba, no es casualidad que justo estos dos países muestren la menor prevalencia de fumadores en la zona.

Es muy ilustrativo comparar la evolución de los porcentajes de fumadores en periodo 2011-2016 para el Reino Unido (cuya regulación del cigarro electrónico es laxa) y para Australia y México (regulación prohibicionista). Hemos agregado la evolución de la prevalencia de fumadores en México (del 17 al 17.6% según la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco 2016-2107)  a una gráfica que compara esta prevalencia en el Reino Unido y Australia (fuente). Como muestra esta gráfica, la prevalencia de fumadores en el mismo periodo disminuye en forma mas rápida en Reino Unido, mientras que en Australia lo hace en forma mas lenta y en México aumenta ligeramente. En pocas palabras, una regulación laxa y favorable al cigarro electrónico (como en el Reino Unido) no produce un aumento de la prevalencia de fumadores, de hecho: produce lo contrario.

Reducción de daños al tabaquismo mediante otros productos de consumo

Es obvio que la sustitución de todos los cigarros de tabaco por cigarros electrónicos nunca va a suceder, ya que no es un producto que va a satisfacer a todos los fumadores. Sin embargo, hay otros productos de consumo que pueden suministrar la nicotina sin combustión de por medio. Estos son:

Tabaco “sin humo”, mascado o chupado.

Hay de varios tipos (ver explicación detallada), el mas conocido en México es el mascado de tabaco fermentado, de fabricación estadounidense. Otra variedad es el “snus”, de fabricación sueca: tabaco pasteurizado, picado y mezclado con esencias aromáticas, colocado en bolsas de té para ser chupado. Se estima que ambas formas de tabaco “sin humo” presentan riesgos menores al 1% con respecto a fumar cigarros.

En Suecia el snus ha sido un éxito rotundo como ejemplo paradigmático de la reducción de daños del tabaquismo a nivel poblacional: el 19% de los hombres adultos lo consumen, mientras que solo el 10% fuman y menos del 3% son usuarios duales. Es la menor proporción de fumadores en la Unión Europea. Además, Suecia es el país europeo de menor incidencia de enfermedades pulmonares y cardiovasculares asociadas al tabaquismo. Sin embargo, fuera de Suecia la compraventa y distribución del snus es ilegal en la Unión Europea. Un ejemplo de regulación prohibicionista que carece de justificación sanitaria.

Productos “Heat not Burn” (HNB)

Estos son (ver discusión detallada) dispositivos electrónicos que constan de un “stick” de forma de cigarrillo, el cual contiene a un cartucho con una solución químicamente tratada de tabaco, la cual es calentada por una batería (sin hacer combustión). El tabaco calentado produce al ser aspirado un aerosol semejante al del cigarro electrónico. Hay varios modelos, todos fabricados por la gran industria tabacalera (Philip Morris International y British American Tobacco).

El producto mas conocido es el IQOS de PMI. Este producto ha causado sensación en Japón, dando otro ejemplo paradigmático de las posibilidades de la reducción de daños del tabaquismo: en un periodo de menos de 3 años (2014-2016) aproximadamente el 10% de los fumadores japoneses (3 millones de personas, principalmente hombres) han sustituido los cigarros convencionales por los IQOS, provocando una caída – sin precedentes – del 20% de las ventas de éstos últimos (fuente).

Es importante mencionar que la introducción de los productos HNB por parte de las grandes tabacaleras ha producido cierta inquietud y desconfianza en la parte de la comunidad de salud pública que favorece la estrategia reducción de daños, así como un rechazo visceral por quienes se oponen a ésta estrategia. Esto es en parte entendible, ya que estas compañías incurrieron en el pasado en delitos corporativos y trataron de ocultar el daño sanitario de los cigarros, incluso han intentado obstaculizar las intervenciones del Control de Tabaco. Sin embargo, las tabacaleras actuales no deben ser juzgadas por hechos que sucedieron hace 30 años o mas. Deben ser juzgadas en base a su comportamiento actual. Hasta la fecha, las pruebas toxicológicas independientes (además de las realizadas por la misma industria) han revelado que el potencial de riesgo del los productos HNB es mayor al del cigarro electrónico, pero mucho menor al del cigarro de tabaco combustible (ver discusión detallada). Por lo tanto, pese a ser fabricados por las tabacaleras son genuinamente productos que pueden ser incorporados a la estrategia de reducción de daños. Es inaceptable entonces aludir a crímenes ocurridos hace 30 años para impedir al acceso de fumadores a estos productos.

El futuro

La lucha contra el tabaquismo debe evolucionar y diversificarse. No puede seguir apegada a un único paradigma de Control del Tabaco trazado en el CMCT de la OMS de 2003, el cual se basa únicamente en lograr una abstinencia total de nicotina a nivel mundial. Durante casi dos décadas la lucha contra el tabaquismo ha implementado medidas e “intervenciones” y políticas regulatorias graduales, pero cada vez mas agresivas, mas intrusas y mas autoritarias. La pregunta clave es ¿son estas medidas eficaces para que disminuya el porcentaje de la población que fuma cigarros?

Según la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco 2016-2107, estas medidas han fracasado en México: se fuma en 2016 igual o mas que en 2011. El fumador en México sigue fumando pese a las imágenes grotescas de fetos nadando en colillas pegadas en las cajetillas, pese a los altos impuestos (los cuales han contribuido a la venta ilegal de cigarros individuales y al mercado negro). ¿Cuál es la respuesta del enfoque tradicional basado en la abstinencia surgido del CMCT de la OMS? Seguramente implementar medidas mas agresivas en el futuro: que ahora se prohiba fumar en parques y playas, que se prohiba fumar en los hogares “para proteger a la infancia”, seguir con el proceso de estigmatizar y “des-normalizar” a los fumadores, seguir elevando aun mas los impuestos del tabaco.

Pese a la insistencia del Control de Tabaco ortodoxo en afirmar su eficacia, este tipo de medidas intrusas no son eficaces: mas impuestos generan mas mercado negro, mas estigmatización produce que el fumador fume “a escondidas”, que soborne a la autoridad, que no declare que fuma por vergüenza a admitirlo (incluso a su familia y a su médico). ¿Cuantos policías habrá que poner para evitar la venta de cigarros individuales? ¿Cuantos para evitar que se fume en parques y playas? ¿Cuantos para vigilar que no se fume en hogares con niños? ¿Hasta donde puede llegar esto?

La reducción de daños no es perfecta, presenta riesgos, depende de la innovación tecnológica, depende de convencer, mas que obligar. Nunca va a lograr la abstinencia total (o casi total) deseada. Sin embargo, es mas eficaz en aumentar el bienestar al reducir el daño: la evidencia muestra que logra disminuir la prevalencia de fumadores sin recurrir a un escalamiento de medidas cada vez mas autoritarias. Las cifras no mienten: esto está sucediendo en países donde se ha  implementado la reducción de daños al tabaquismo, ya sea oficialmente (Reino Unido) o donde se ha dado a pesar de la oposición de instituciones oficiales y grupos anti-tabaco (Suecia y Japón), e incluso en los EEUU (pese a ambivalencia de la agencia federal reguladora FDA y la oposición de gran parte de la medicina institucional). No hay razón para que esto no suceda también en México. 

El promover que los fumadores sustituyan al cigarro de tabaco por un producto de mucho menor riesgo (cigarro electrónico, snus o IQOS) no requiere usar policías para vigilar el cumplimento de intervenciones y prohibiciones estrictas. No requiere estigmatizar ni avergonzar al fumador. De hecho, le permite al fumador que así lo desee la opción de autonomía personal en el empeño de mejorar su salud en forma recreativa sin sufrir la abstinencia ni el encono.

La estrategia de reducción de daños en las “drogas duras” y el SIDA fueron exitosas. Es tiempo ahora de brindar la oportunidad a la reducción de daños también en el tabaquismo.