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Enlace al artículo original: https://ajph.aphapublications.org/doi/10.2105/AJPH.2021.306416

Nota: esta es una traducción libre. No fue realizada ni revisada por los autores originales.

Consideración equilibrada de los riesgos y beneficios de los cigarros electrónicos

David J. K. Balfour, DSc, Neal L. Benowitz, MD, Suzanne M. Colby, PhD, Dorothy K. Hatsukami, PhD, Harry A. Lando, PhD, Scott J. Leischow, PhD, Caryn Lerman, PhD, Robin J.  Mermelstein, PhD, Raymond Niaura, PhD, Kenneth A.  Perkins, PhD, Ovide F. Pomerleau, PhD, Nancy A. Rigotti, MD, Gary E. Swan, PhD, Kenneth E. Warner, PhD, and Robert West, PhD

 

El tema de los cigarros electrónicos es polémico. Quienes se oponen centran su atención en los riesgos para las personas jóvenes, mientras que aquellos que lo apoyan hacen énfasis en su potencial para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. La mayoría de las organizaciones de salud, la cobertura periodística y los formuladores de políticas estadounidenses han centrado su atención principalmente en los riesgos para los jóvenes.  Debido al mensaje por ellos transmitido, gran parte del público, incluidos la mayoría de los fumadores, ahora considera el uso del cigarro electrónico tan o más peligroso que fumar.  Por el contrario, las National Academies of Science, Engineering, and Medicine [Academias Nacionales de Ciencia, Ingeniería y Medicina] concluyeron que el uso de cigarros electrónicos es probablemente mucho menos peligroso que fumar.  Las políticas creadas para reducir el vapeo en los adolescentes pueden también reducir el uso de los cigarros electrónicos por parte de los fumadores adultos en sus intentos para dejar de fumar.

Debido a que la evidencia indica que el uso de cigarros electrónicos aumenta las probabilidades de dejar de fumar, muchos científicos, incluidos los autores de este ensayo, alientan a la comunidad de la salud, medios de comunicación y formuladores de políticas a sopesar más cuidadosamente el potencial del vapeo para reducir la mortalidad atribuida al tabaquismo en adultos.

Examinamos los riesgos que representa para la salud el uso de cigarros electrónicos, la probabilidad de que el vapeo aumente el abandono del hábito de fumar, las preocupaciones sobre el vapeo en los jóvenes y la necesidad de equilibrar las preocupaciones válidas sobre los riesgos para la juventud con los beneficios potenciales de aumentar el abandono del hábito de fumar en los adultos. (Am J Public Health. Publicado en línea antes de su impresión Agosto XXX, 2021:e1–e12. https://doi.org/10.2105/AJPH.2021.306416)

El uso de cigarros electrónicos que contienen nicotina o e-cigarettes ha dividido a la comunidad de control del tabaco a lo largo de un espectro que incluye desde fervientes oponentes hasta entusiastas partidarios. Los oponentes hacen énfasis en que el vapeo puede provocar adicción a la nicotina en los jóvenes y puede hacer que algunos se vuelvan dependientes de los cigarrillos, posiblemente “renormalizando” el hábito de fumar. Citan investigaciones que indican que la nicotina puede dañar el desarrollo del cerebro de los adolescentes.

Algunos consideran que los riesgos para la salud ocasionados por el vapeo son sustanciales y otros cuestionan si el vapeo disminuye el abandono del hábito de fumar.1 Por el contrario, los defensores presentan evidencia que afirma que el vapeo ayuda a dejar de fumar y creen que el vapeo presenta muchos menos riesgos para la salud que el tabaquismo. Observan que el hábito de fumar entre los jóvenes ha descendido rápidamente durante el aumento del vapeo.2 

Muchos organismos de salud gubernamentales3–6 y organizaciones médicas7,8 y de salud9–12 no gubernamentales estadounidenses centran su atención principalmente en los riesgos del vapeo para los jóvenes. Las declaraciones de estas organizaciones y su influencia en los formuladores de políticas y en los medios de comunicación han tenido un impacto profundo en la opinión del público sobre el vapeo.

Un estudio sobre los artículos de noticias estadounidenses reveló que, desde 2015 a 2018, el 70% de los artículos menciona los riesgos que representa el vapeo para los jóvenes, mientras que solo el 37,3% señala los beneficios potenciales para los fumadores adultos.13 De los participantes en una encuesta nacional del año 2019, casi la mitad consideró que vapear nicotina es tan o más dañino que fumar cigarrillos. Sólo 8 consideraron que el vapeo es menos dañino. (El resto respondió “No sé”.14) Sin embargo,  las National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine15 estadounidense y el Royal College of Physicians16 británico (Real Colegio de Médicos) han concluido que el vapeo es probablemente menos dañino que fumar cigarrillos.

La percepción errónea por parte del público empeoró tras un brote de una enfermedad pulmonar aguda asociada al vapeo en el año 2019 (llamada “lesión pulmonar asociada al uso del cigarro electrónico o vapeo” [EVALI, según sus siglas en inglés]) que causó 68 muertes17 y tuvo una amplia cobertura periodística. Varios estados y ciudades inmediamente prohibieron la venta, tanto en locales minoristas como en Internet, de los cigarros electrónicos saborizados.18 A comienzos de 2020, sin embargo, las investigaciones atribuyeron esta enfermedad al acetato de la vitamina E, un adulterante presente en dispositivos de vapeo ilegales de Tetrahidrocannabinol (THC) que ha demostrado producir lesiones pulmonares en animales.19–21 Un pequeño porcentaje de pacientes con EVALI informaron haber vapeado solo nicotina, pero se encontraban en estados donde el THC era ilegal, y la mayoría no se había realizado análisis toxicológicos.22 Una vez que el daño potencial del acetato de la vitamina E fue dado a conocer en los medios de comunicación y el THC fue retirado del mercado, la incidencia de nuevos casos descendió vertiginosamente.19  Sin embargo, después del brote, dos tercios de los participantes de una encuesta relacionaron las muertes por enfermedad pulmonar al uso del “cigarro electrónico como el de la marca JUUL”. Solamente el 28% relacionó las muertes al uso de “cigarros electrónicos de marihuana o THC”.23

Los científicos difieren en sus puntos de vista sobre los riesgos y beneficios relativos del vapeo de nicotina y sus consecuencias.1,2,24,25 Muchos, incluidos los autores de este artículo, creen que el vapeo puede beneficiar la salud de las personas, dada la evidencia sustancial que respalda el potencial del vapeo para reducir el daño que produce el tabaquismo. Nuestro objetivo es alentar una consideración más equilibrada sobre el vapeo dentro de la salud pública, en los ámbitos de medios de comunicación y de formuladores de políticas.

En las siguientes páginas abordamos estos temas:

  • los riesgos que presenta el vapeo para la salud,
  • la probabilidad de que el vapeo aumente el abandono del hábito de fumar,
  • las principales preocupaciones sobre el vapeo en los jóvenes, y
  • las preocupaciones sobre los riesgos para la juventud analizadas junto con los beneficios potenciales para los fumadores adultos.

 

LOS RIESGOS DE VAPEAR PARA LA SALUD

De acuerdo con las National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, “Las pruebas de laboratorio de los ingredientes de los cigarros electrónicos, los análisis toxicológicos in vitro y los estudios en humanos a corto plazo sugieren que los cigarros electrónicos son probablemente mucho menos dañinos que los cigarrillos de tabaco combustibles”.15(p1) El British Royal College of Physicians, de manera similar, concluyó que “vapear no está completamente libre de riesgos pero es mucho menos dañino que fumar tabaco”.16

Los datos clínicos y epidemiológicos de alta calidad sobre los efectos que provoca el vapeo en la salud son relativamente escasos. No existen datos sobre los efectos en la salud a largo plazo, lo cual refleja que el vapeo es relativamente novedoso y la rápida evolución de los productos relacionados al vapeo. Es difícil determinar, incluso, los efectos en la salud de los adultos a corto plazo porque la mayoría de los adultos que vapean son exfumadores o fumadores activos.

Algunos estudios indican que vapear puede empeorar el asma, la bronquitis y la tos, inclusive en jóvenes no fumadores.26,27 Por el contrario, otros estudios indicaron que los fumadores con asma o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica notan una mejora de los síntomas luego de cambiar al cigarro electrónico.28,29 Los estudios aleatorizados en casos de cambio de cigarrillo a cigarro electrónico documentan mejoras en los síntomas respirtaorios.30,31

Los estudios de laboratorio han informado efectos potencialmente adversos del aerosol de los cigarros electrónicos en las células y en los animales.26,32 Sin embargo, es difícil extrapolar a los humanos las condiciones de exposición en células y animales.26 Los estudios experimentales en humanos se han centrado en los efectos graves,33 los cuales pueden no predecir enfermedades futuras. Por ejemplo, los cigarros electrónicos afectan seriamente las pruebas de la función endotelial, una característica común de las enfermedades cardiovasculares, pero cuando los fumadores cambian al cigarro electrónico, la función endotelial se normaliza.34,35 Un estudio reciente no detectó diferencias en los biomarcadores de estrés inflamatorio y oxidativo en personas que usan exclusivamente cigarros electrónicos y en personas que no consumen cigarrillos ni cigarros electrónicos.36

Existe poca evidencia que indique que los cigarros electrónicos representen un riesgo significativo de cáncer.15 Sin embargo, algunos estudios plantean preocupaciones que justifican un seguimiento a largo plazo de los vapeadores.37,38

Muchos científicos han concluido que es probable que vapear sea sustancialmente menos dañino que fumar debido a lo siguiente:15,16

  • La cantidad de productos químicos en el humo de cigarrillo, que es mayor a 7000,39 supera a la del aerosol de cigarro electrónico en 2 órdenes de magnitud.40,41
  • Entre las sustancias potencialmente tóxicas comunes a ambos productos, el humo de cigarrillo generalmente contiene cantidades sustancialmente mayores que las del aerosol de cigarro electrónico.42–44 Sin embargo, el aerosol de cigarro electrónico contiene algunas sustancias no encontradas en el humo de cigarrillo.45
  • Los biomarcadores que reflejan la exposición a sustancias tóxicas están presentes en niveles mucho más altos en los fumadores que consumen únicamente cigarrillos que en los usuarios que consumen únicamente vapeadores y los estudios sobre fumadores que cambian a cigarro electrónico encuentran disminuciones en las exposiciones a tóxicos.31,46–50
  • Las pruebas de función vascular y pulmonar indican mejoras en los fumadores de cigarrillos que cambian a cigarro electrónico.28,29,34 Los usuarios que consumen únicamente cigarros electrónicos (la mayoría son exfumadores) informan menos síntomas respiratorios que los fumadores de cigarrillos y que los usuarios de ambos productos.51

Sin embargo, quedan interrogantes.52 Las investigaciones en desarrollo aportarán más información sobre los peligros absolutos y relativos de los productos.

 

LA PROBABILIDAD DE QUE EL VAPEO AUMENTE EL ABANDONO DEL HÁBITO DE FUMAR

La creciente evidencia indica que vapear puede fomentar el abandono del cigarrillo, aunque la evidencia no es definitiva.53,54

 

Ensayos aleatorizados

En un ensayo aleatorizado controlado para dejar de fumar de origen inglés,55 los fumadores asignados a los cigarros electrónicos alcanzaron casi el doble de la tasa de abandono del hábito de fumar confirmado bioquímicamente a un 1 año (18%) que los fumadores asignados a la terapia de reemplazo de nicotina (9,9%). Todos recibieron el mismo asesoramiento conductual.  Si bien el 80% de aquellos que dejaron de fumar con cigarros electrónicos continuaban vapeando, ya no estaban expuestos a los riesgos sustancialmente mayores de fumar.

Un ensayo realizado en Nueva Zelanda indicó que, a los 6 meses, el parche de nicotina combinado con cigarros electrónicos superó al parche combinado con cigarros electrónicos libres de nicotina y al parche solo. Por lo tanto, además de ayudar a dejar de fumar cuando se usan solos, los cigarros electrónicos de nicotina pueden aumentar la efectividad de las ayudas existentes para dejar de fumar.56

Tras examinar 26 ensayos aleatorizados controlados, una Revisión Cochrane reciente concluyó que “Existe evidencia de certeza moderada que indica que los CEs (cigarros electrónicos) con nicotina aumentan las tasas de abandono del hábito de fumar si se los compara con los CEs sin nicotina y con la terapia de reemplazo de nicotina”.53 Otro meta análisis produjo conclusiones similares aunque con menos certeza.57 Sin embargo, la guía de prácticas para dejar de fumar del US Preventive Services Task Force (Grupo de Trabajo sobre Servicios de Prevención de los Estados Unidos) encontró que la evidencia no era convincente.58 Por lo tanto, y por razones que describe la Revisión Cochrane, es necesaria la realización de más ensayos clínicos bien diseñados.

Cabe destacar la falta de ensayos por parte de los fabricantes de cigarros electrónicos en busca de la aprobación de la agencia reguladora para usar cigarros electrónicos como método para dejar de fumar, lo que probablemente refleje la rentabilidad de vender cigarros electrónicos como productos de consumo, en lugar de venderlos como dispositivos medicinales.

 

Estudios poblacionales

En conjunto, los hallazgos de los estudios poblacionales son consistentes con una casi duplicación del éxito en los intentos de dejar de fumar, encontrada en los ensayos aleatorizados controlados, y con el hecho de que los cigarros electrónicos son la ayuda para dejar el tabaquismo más utilizada por los fumadores.59 Cuatro estudios60–63 encontraron aumentos significativos en el abandono del hábito de fumar (10%–15%) que los autores asociaron con el vapeo. Un estudio de los CDC (Centros para el Control  y la Prevención de Enfermedades) informó que, en 2018, el 15,1% de los fumadores habían dejado de fumar durante 6 meses o más utilizando cigarros electrónicos, comparado con el 3,3% que utilizó otros productos de tabaco distintos al cigarrillo y el 6,6% que utilizó productos no relacionados al tabaco.64 Otro estudio identificó una casi duplicación del abandono informado voluntariamente entre los usuarios de cigarros electrónicos o de vareniclina en comparación con los fumadores que no usaron estos productos.65 De acuerdo con estos estudios poblacionales, los análisis de simulación generalmente han encontrado que el vapeo aumenta el abandono del hábito de fumar, evitando un gran número de muertes prematuras.66–69

Otros investigadores han encontrado que el uso frecuente y regular del cigarro electrónico estaba asociado con un aumento del abandono del hábito de fumar, mientras que el uso infrecuente no lo estaba.70–75 Esto podría reflejar autoselección con vapeadores frecuentes a los que posiblemente les guste más vapear y estén más motivados para dejar de fumar. Las personas que vapean de manera infrecuente podrían usar el vapeo como una fuente temporaria de nicotina en lugares donde está prohibido fumar.73,76

Otros investigadores han informado tasas de abandono reducidas entre los fumadores que vapean.77,78 Sin embargo, muchos fallaron al distinguir la frecuencia del vapeo, lo que introdujo el riesgo de los sesgos de selección señalados anteriormente.  Otros estudios incluyeron solo vapeadores activos que también fumaban, excluyendo sistemáticamente a los vapeadores que habían logrado dejar de fumar.53,78

Un meta análisis frecuentemente citado encontró que las probabilidades de dejar de fumar para los vapeadores es un 28% más baja que para los fumadores que no vapean.77 Este análisis combinó ensayos clínicos, estudios de cohorte y análisis transversales, una práctica inapropiada para el metaanálisis.79 Además, las fuentes de sesgo de los estudios individuales podrían combinarse en un metaanálisis lo que posiblemente podría producir un resultado incorrecto.76

 

Ventas de cigarrillos

Durante años, las ventas de cigarrillos en los Estados Unidos de América disminuyeron entre un 2% y un 3%, anualmente. Más recientemente, a medida que aumentaron las ventas de productos relacionados al vapeo, las ventas de cigarrillos disminuyeron mucho más rápidamente. Por el contrario, tras el brote de EVALI y las restricciones impuestas a las ventas de cigarros electrónicos, las ventas de los vapeadores cayeron y las ventas de los cigarrillos recuperaron los patrones que tenían antes del auge del vapeo.80 Los estudios que encontraron una elasticidad cruzada de precio positiva entre los cigarrillos y los cigarros electrónicos apoyan la conclusión que indica que los productos son substitutos.81,82

El apoyo a la verosimilitud de una relación causal inversa entre el vapeo y el tabaquismo proviene de países en los que la sorprendente disminución de las ventas de cigarrillos ha acompañado el aumento de las ventas de otros novedosos productos de nicotina como los productos de tabaco calentado (PTC). Al igual que los cigarros electrónicos, los PTC exponen a los usuarios a niveles menores de tóxicos que los cigarrillos.83 En Japón, la adopción de los PTC entre los años 2015 y 2019 fue acompañada de una disminución de un tercio de las ventas de cigarrillos.84 En ambos casos (PTC en Japón y cigarros electrónicos en los Estados Unidos de América) mientras aumentaron las ventas de productos de menor riesgo,  disminuyeron las ventas de los cigarrillos.

 

Consecuencias no deseadas de las políticas que restringen el vapeo

Los estudios encontraron que las políticas creadas para restringir el uso del cigarro electrónico pueden haber aumentado involuntariamente el consumo de cigarrillos. Un estudio asoció un impuesto sobre el cigarro electrónico en Minnesota con el aumento del tabaquismo en adultos y una reducción del abandono del cigarrillo estimando que gravar los cigarros electrónicos con el mismo impuesto que los cigarrillos en todo el país podría hacer disuadir a 2,75 millones de fumadores del propósito de dejar de fumar durante el transcurso de una decada.85 Otros dos estudios encontraron que las restricciones estatales impuestas al acceso de los menores a los cigarros electrónicos estaban asociadas con un mayor nivel de tabaquismo en los adolescentes.86,87

 

Consecuencias

Aunque no es la última palabra, la totalidad de la evidencia indica que vapear frecuentemente aumenta el abandono del cigarrillo en los adultos. Los fumadores que no pueden dejar de fumar con métodos para dejar de fumar basados en evidencia88 deberían estar bien informados sobre los riesgos relativos de vapear y fumar y sobre el potencial del vapeo para ayudarlos a dejar el cigarrillo. Deben entender que, mientras se desconocen las consecuencias para la salud a largo plazo, sustituir de manera completa el tabaquismo con el vapeo probablemente reduce los riesgos para la salud y posiblemente lo haga de manera sustancial. 15 El uso combinado del vapeador y el cigarrillo no tendrá un efecto beneficioso comparable. 88 Sin embargo, puede ser necesario un periodo de uso combinado para algunos fumadores durante el periodo de transición del cigarrillo al vapeador. Debido a que el vapeo en sí mismo representa también cierto riesgo, el mejor consejo es eventualmente también dejar de vapear.

 

LAS PRINCIPALES PREOCUPACIONES SOBRE EL VAPEO EN LA JUVENTUD

Las principales objeciones al vapeo hacen referencia a 3 efectos potenciales en los jóvenes:

  • Vapear puede provocar adicción a la nicotina en jóvenes que nunca hubiesen probado fumar.
  • El vapeo en los jóvenes que nunca han fumado puede causar que algunos intenten fumar, lo que pone en riesgo la posibilidad de “renormalizar” el tabaquismo entre los jóvenes.
  • La nicotina puede dañar los cerebros en desarrollo y vapear nicotina puede provocar otros efectos adversos.

 

El vapeo como causa de adicción a la nicotina

Es probable que el vapeo vuelva adictos a la nicotina a algunos jóvenes. Sin embargo, la evidencia no sugiere que vuelva adictos a una gran cantidad.89 Jarvis, y otros, concluyeron que “Los datos no respaldan las afirmaciones sobre una nueva epidemia de adicción a la nicotina derivada del uso de cigarros electrónicos”. 90 Jackson, y otros, informaron recientemente que el aumento del uso de productos con nicotina entre estudiantes de la escuela secundaria impulsado por el cigarro electrónico no está asociado con un incremento en la dependencia a nivel de la población. 89 Entre los jóvenes que nunca habían probado el tabaco, además de observarse una baja prevalencia (9,1% en los últimos 30 días en 2020) y frecuencia (2,3% vapeo ≥ 20 días en los últimos 30 días) 91 del vapeo, fueron bajos los porcentajes que exhibieron signos de dependencia a la nicotina. 90

El uso frecuente es mucho más común entre jóvenes fumadores o exfumadores que entre los jóvenes que nunca han fumado. 90

Muchos exfumadores ya eran adictos a la nicotina antes de comenzar a vapear. Se considera que con el tabaquismo entre los jóvenes en descenso a un ritmo creciente desde que ellos comenzaron a utilizar los cigarros electrónicos, 92,93 algunos pueden elegir vapear para reducir la cantidad de cigarrillos que consumen o dejar de fumar.

No obstante, dado que vapear crea adicción a la nicotina en jóvenes que nunca han fumado, se necesitan esfuerzos coordinados para reducir el vapeo en la juventud.

La nueva edad mínima de 21 años para comprar productos relacionados al tabaco debería ayudar.94 Los organismos gubernamentales3,95 y las organizaciones voluntarias12,96 difunden los riesgos que presenta el vapeo para los jóvenes mediante los sitios de Internet, redes sociales y campañas en televisión. Las organizaciones voluntarias presionan al Congreso y a los gobiernos de los Estados para que adopten políticas que restrinjan el acceso de los jóvenes a los cigarros electrónicos.

Las políticas recientes se centraban en restringir la disponibilidad de cigarros electrónicos saborizados,97 que son los que representan la principal atracción para los jóvenes.98–101 Mientras que las prohibiciones sobre el sabor pueden reducir el interés de los jóvenes sobre los cigarros electrónicos, también podrían reducir el uso del vapeo para dejar de fumar en los adultos.102–104 Al igual que los jóvenes, los adultos prefieren sabores distintos al del tabaco105  y ambos grupos se inclinan por los sabores frutales y dulces.106,107

Las políticas con respecto a los sabores reflejan el tema general que se trata en este artículo: la necesidad de crear un equilibrio entre los objetivos, a veces conflictivos, de evitar que la juventud vapee y apoyar los intentos de dejar de fumar de los adultos particularmente para los fumadores que no pueden o no están dispuestos a dejar de otra manera.108

 

El vapeo como causa de iniciación en el hábito de fumar

Los estudios prospectivos han encontrado que era común que la gente joven que había vapeado, pero nunca había fumado cigarrillos, hubiera probado cigarrillos entre varios meses y 2 años más tarde que sus pares contemporáneos que nunca habían ni fumado ni vapeado.15,109–113 Algunos analistas, por lo tanto, consideran al vapeo como una puerta de entrada al hábito de fumar.114,115

Otros observadores creen que la relación refleja una “responsabilidad compartida”116: la gente joven que vapea es, por lo general, más propensa a los comportamientos riesgosos117; por lo cual ellos podrían ser más propensos a fumar aunque no hayan vapeado.118–121 Tres estudios recientes han concluido que probablemente es más lo que el vapeo aleja a los jóvenes de fumar que lo que los alienta a hacerlo.122–124 Contrariamente, algunos estudios prospectivos han encontrado una relación más fuerte entre vapear y fumar en jóvenes con bajo riesgo de comenzar a fumar.125–127

Sin embargo, los correlatos verosímiles y obvios a menudo no son considerados.128 Es importante señalar que pocos estudios incluyen el uso que hacen los jóvenes de otras sustancias psicoactivas, incluidas la marihuana y el alcohol. En e1 estudio, la inclusión de la marihuana y de otras 3 variables eliminó el vínculo entre vapear y un posterior inicio del hábito de fumar, vínculo que, de otra manera, se lo considera significativo para las estadísticas.126,127 Muchos estudios ni siquiera consideran el uso anterior de productos relacionados al tabaco distintos a los cigarrillos. Los ajustes de los factores de distorsión reducen sustancialmente la relación entre vapear y posteriormente probar cigarrillos.129

El número de cigarrillos fumados bajo seguimiento suele ser muy bajo, solo 1 o 2 durante los 12 meses anteriores durante un estudio.130 Además, los estudios prospectivos, por lo general, no han examinado la progresión al tabaquismo dependiente regular, con solo una excepción reciente.131 Solo una pequeña proporción de jóvenes que experimentan con cigarrillos se vuelven fumadores regulares. Kim y Selya encontraron que, si bien el uso del cigarro electrónico se asoció con haber intentado fumar alguna vez, no fue asociado con fumar de manera continua y vigente.119 Recientemente, Pierce y otros, han concluido exactamente lo opuesto.131 Shahab, y otros, informaron que menos del 1% de los estudiantes estadounidenses que se iniciaron en el uso de la nicotina o tabaco con cigarros electrónicos eran fumadores establecidos de cigarrillos.132

Si el vapeo causa que algunos jóvenes prueben los cigarrillos, el impacto agregado debería ser pequeño. Un estudio reciente68 estimó que si vapear aumenta las probabilidades de que los jóvenes no fumadores prueben los cigarrillos en 3,5 (según informaron Soneji, y otros.109), la iniciación del hábito de fumar en los adultos jóvenes se incrementaría menos de 1 punto porcentual. Asimismo, los datos de encuestas estadounidenses demuestran que el hábito de fumar en la gente joven ha disminuido a su ritmo más rápido durante el aumento del vapeo.92,93,133 Si vapear aumenta el inicio del hábito de fumar, otros factores desconocidos compensan con creces.

 

Daños de la nicotina en los cerebros en desarrollo

Los estudios en modelos animales han encontrado que la nicotina puede afectar la maduración de partes del cerebro asociadas con funciones ejecutivas y toma de decisiones, lo que podría conducir a un comportamiento más impulsivo, déficit cognitivo y una mayor probabilidad de autoadministración de otras drogas.134,135 Asimismo, existe evidencia en humanos de cambios neurológicos atribuidos a la presencia de nicotina en el cerebro de los fumadores adolescentes, interpretado por algunos como el reflejo de efectos nocivos similares a los de los modelos animales.136,137

Estos estudios hicieron sospechar a los investigadores que el uso de nicotina en los adolescentes, en cualquier forma, puede provocar cambios funcionales y estructurales a largo plazo en el cerebro con consecuencias negativas asociadas que afectan la cognición y el control de impulsos.138 Sin embargo, dadas las diferencias entre las especies y las preguntas sobre la importancia de los paradigmas experimentales de dosificación de nicotina en animales para patrones de uso humano, la validez de extrapolación a humanos es especulativa. Es difícil de determinar si en los consumidores jóvenes de nicotina, se afecta el desarrollo del cerebro con consecuencias conductuales debido a las potenciales distorsiones que puedan generar los factores genéticos y socioeconómicos, la influencia del abuso de otras sustancias y el rol de los problemas neuropsiquiátricos preexistentes asociados al tabaquismo juvenil.

La investigación aún tiene que aislar el uso de la nicotina en los años de adolescencia y luego examinar las secuelas posteriores. Aun así, las preocupaciones sobre los efectos de la exposición a la nicotina en la función cerebral, a causa del vapeo, merece un estudio serio.98

 

Preocupaciones sobre el vapeo juvenil en contexto

Varias consideraciones plantean la pregunta de si, para la juventud en su conjunto, el vapeo provoca la exposición a niveles peligrosos de nicotina que no hubiesen ocurrido en la ausencia del vapeo

  • La gran mayoría de los jóvenes que no consumen tabaco no vapean y, por lo tanto, no tienen exposición a la nicotina.90
  • Entre los que sí vapean, la mayoría lo hace infrecuentemente; muchos experimentan durante un corto plazo.90
  • El vapeo frecuente es más común entre fumadores activos o exfumadores, personas que ya habían tenido exposición a la nicotina.91
  • El hábito de fumar, que es la forma más peligrosa de exposición de los jóvenes a la nicotina, ha disminuido a un ritmo sin precedentes durante la era del vapeo juvenil.92,93,133 Asimismo, ha disminuido el uso de otros productos relacionados al tabaco.139

Aun así, las preocupaciones que nacen de los aumentos sustanciales del vapeo juvenil durante 2018 y 2019 son fácilmente comprensibles y su abordaje es importante. Durante 2020, se produjo una disminución considerable.139 Se debe seguir controlando el vapeo juvenil y aprender más sobre los daños potenciales e identificar las estrategias de prevención eficaces. Sin embargo, mientras los grupos de salud pública, los medios de comunicación, los formuladores de políticas y el público en general centran su atención en el vapeo juvenil, se pierde de vista el potencial del vapeo para ayudar a los adultos a dejar de fumar. Esto puede provocar un costo significativo en la salud pública. El 14% de los adultos estadounidenses fuma; y fumar causa cerca de medio millón de muertes por año. Cualquier cosa que pueda reducir ese costo merece ser atendida seriamente.

Con el enfoque en los jóvenes creando un ambiente en el que los fumadores creen que vapear es tan o más peligroso que fumar,14 muchos fumadores que luchan por dejar de fumar pueden no querer probar el vapeo como una alternativa para lograrlo. Esto, probablemente, se traduzca en un menor abandono del hábito de fumar que el que habría si los fumadores entendieran correctamente los riesgos relativos de vapear y fumar.

 

PREOCUPACIONES EQUILIBRADAS SOBRE LOS RIESGOS Y BENEFICIOS POTENCIALES

La investigación que compara los riesgos de vapear para los jóvenes con los beneficios potenciales para los fumadores adultos han encontrado que estos últimos son predominantes,66 evitando potencialmente la pérdida de decenas de millones de años de vida producida por fumar.67,68  El vapeo no puede detener el hábito de fumar, pero puede complementar los métodos de eficacia probada para reducirlo tales como los impuestos sobre los productos relacionados al tabaco combustible, leyes que prohíben fumar en los lugares de trabajo, restricciones a la comercialización, el empaquetado genérico con imágenes gráficas de advertencia, campañas en contra del cigarrillo en medios de comunicación, y las leyes que elevaron a 21 años la edad mínima para comprar tabaco,94 y tratamientos para dejar de fumar basados en evidencia.88

Creemos que los beneficios potenciales para salvar vidas de los cigarros electrónicos entre los adultos merecen una atención equivalente a la de los riesgos para los jóvenes.140 Millones de fumadores de mediana edad en adelante corren un alto riesgo de contraer enfermedades o morir en un futuro cercano. Dejar de fumar reduce el riesgo.88 Las personas jóvenes no experimentarán enfermedades crónicas relacionadas con fumar (y posiblemente relacionadas con el vapeo) en las siguientes 3 décadas y probablemente no lo harán nunca si dejan de fumar dentro del transcurso de una década o dos. Probablemente, las presiones sociales para dejar de fumar continuarán siendo fuertes, y las ayudas para abandonar el cigarrillo pueden mejorar. Además, tal se señaló anteriormente, la tasa de tabaquismo entre los jóvenes ha disminuido mientras ha aumentado el vapeo.92,93,133 El vapeo puede producir adicción a la nicotina en algunos jóvenes, pero en muchos menos de lo que se cree a nivel popular.89,90

 

En busca de una combinación sensata de políticas

A la fecha, el enfoque singular de las políticas estadounidenses en reducir el vapeo juvenil pueden también haber reducido la contribución potencial del vapeo para disminuir el tabaquismo en los adultos. Esas políticas incluyen gravar los cigarros electrónicos con impuestos comparables a los de los cigarrillos,141 lo que reduce el acceso de los adultos a los cigarros electrónicos saborizados que pueden facilitar el abandono del hábito de fumar,103 y convencer al público, incluso a los fumadores, de que vapear es igual de peligroso que fumar.14

El objetivo de la salud pública debería ser el desarrollo de políticas e intervenciones que reduzcan el vapeo juvenil y aumenten el abandono del hábito de fumar de los adultos.97,120,140,142 Si bien una discusión en profundidad sobre una mezcla óptima de políticas excede el alcance de este artículo, presentamos, aquí, políticas ilustrativas que servirían para este objetivo. Todas ellas se suman a las medidas convencionales y basadas en evidencia para la prevención y abandono del cigarrillo.

  • Gravar con fuertes impuestos a los cigarrillos y otros productos relacionados al tabaco combustible; aplicar impuestos más moderados a los cigarros electrónicos. Los impuestos deberían ser proporcionales al riesgo. Un impuesto mucho más alto sobre los cigarrillos combustibles alentará a los fumadores adultos a dejar de fumar o a cambiar por los cigarros electrónicos de menor valor. Al aumentar el precio de los cigarros electrónicos, un impuesto moderado desalentará su uso por parte de los jóvenes sensibles a los precios.141
  • Debido a que los sabores de los cigarros electrónicos son un atractivo,98–107 tanto para fumadores jóvenes como adultos, prohibir todos los sabores (o la mayoría de ellos) representa el riesgo de reducir el uso de los vapeadores para dejar de fumar102–104 al mismo tiempo que reduce el vapeo juvenil.99,101 Una alternativa sería limitar la venta minorista de cigarros electrónicos saborizados a puntos de venta exclusivos para adultos como las tiendas de artículos de vapeo. Una política imperfecta para cualquiera de los dos objetivos, este enfoque podría beneficiar a ambos.
  • Los organismos gubernamentales y las organizaciones de salud deberían desarrollar comunicaciones variadas y específicas que hagan énfasis en las preocupaciones realistas sobre el vapeo en la juventud y, por separado, en los beneficios potenciales de los cigarros electrónicos como alternativas menos riesgosas (pero no libres de riesgo) para fumadores adultos que de otra manera no podrían o no estarían dispuestos a dejar de fumar.
  • La FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, debería regular la publicidad y comercialización de los cigarros electrónicos de manera estricta, prohibiendo toda comercialización dirigida a los jóvenes o adultos jóvenes o que pueda resultarles atractiva, inclusive la publicidad de estilo de vida. Deben limitar la publicidad a un tema de “cambio” dirigida en forma clara y exclusivamente a los fumadores adultos que de otra manera no pueden dejar de fumar.
  • La FDA debería implementar su plan integral de 2017143 que ordena la reducción de la nicotina en los cigarrillos a niveles que no permitan sostener la adicción, a la vez que asegura la disponibilidad de productos de nicotina de riesgo reducido aceptables para el consumidor. Para lograr lo último, la agencia debería desarrollar estándares de producto para productos como los cigarros electrónicos, garantizando la minimización del riesgo asociado con la clase de producto a la vez que se mantiene la aceptabilidad del consumidor.

 

 

El rol de la nicotina en la enfermedad producida por el tabaco

La FDA basó su plan integral en el reconocimiento de la continuidad del riesgo en los productos de nicotina.143 La nicotina es la sustancia química presente en el tabaco que impulsa la adicción. Sin embargo, son otros constituyentes tóxicos distintos a la nicotina que predominan en el humo de tabaco los que producen la enfermedad resultante del consumo crónico del tabaco.143,144 Los productos que producen nicotina varían en riesgo desde los productos para terapia de reemplazo de nicotina en el nivel más bajo del continuo de riesgo a los cigarrillos combustibles en el nivel más alto.

Desafortunadamente, el público tiene una visión distorsionada de los peligros asociados con la nicotina per se. En una encuesta reciente, 57% de los participantes acordaron erróneamente que “la nicotina de los cigarrillos es la sustancia que provoca la mayoría de los casos de cáncer a causa de fumar”. Solamente el 18,9% estuvo en desacuerdo. (El resto contestó “No sé”.)14 En una encuesta realizada recientemente a médicos, el 80% estuvo de acuerdo, de manera firme pero errónea, con que la nicotina causa cáncer, enfermedad cardiovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.145

 

CONCLUSIONES

Compartimos las preocupaciones justificadas sobre el vapeo en la juventud con todo el sector de salud pública. Nuestro objetivo es poner dichas preocupaciones en perspectiva. Coincidimos con el ex Cirujano General C. Everett Koop quien, en 1998, instó a que “Mientras hacemos todo lo posible para salvar a nuestros niños de los estragos del tabaco, debemos demostrar que nuestro compromiso con aquellos que ya son adictos nunca terminará”.146 En la actualidad, esto último parece estar en peligro.

Mientras la evidencia sugiere que el vapeo provoca, actualmente, el aumento del abandono del hábito de fumar, el impacto podría ser mucho mayor si la comunidad de salud pública prestara atención, seriamente, al potencial del vapeo para ayudar a los fumadores adultos, los fumadores recibieran información correcta sobre los riesgos relativos de vapear y de fumar y las políticas fueran diseñadas teniendo en cuenta los efectos potenciales para los fumadores. Eso no está sucediendo.

La necesidad de prestar atención a los fumadores adultos es particularmente importante desde la perspectiva de justicia social. Los afroamericanos sufren de manera desproporcionada las muertes relacionadas a fumar, una disparidad que puede ser reducida por el vapeo según lo muestra un nuevo ensayo clínico.31 Los fumadores en la actualidad provienen de manera desproporcionada de grupos con niveles de educación e ingresos bajos, de la comunidad LGBTQ (lesbianas, gays, bisexuales, transgénero y en cuestionamiento –queer or questioning-),147 y de las personas que sufren de enfermedades mentales148 y de adicciones a otras drogas.149 El tabaquismo representa una proporción significativa de la gran diferencia de expectativa de vida entre los estadounidenses con una situación económica próspera y los más pobres.150,151 Para los fumadores con trastornos psicológicos graves, dos tercios de los 15 años de esperanza de vida perdida pueden ser atribuidos al hecho de fumar si se los compara con los no fumadores sin trastornos psicológicos graves.152 Vapear podría ayudar a más de estos fumadores a dejar de fumar.148,153

Para los miembros más privilegiados de la sociedad, los fumadores de la actualidad podrían ser casi invisibles. De hecho, muchos estadounidenses educados y de alto poder adquisitivo pueden creer que el problema del tabaquismo ha sido “solucionado” ampliamente. Ellos no fuman. Sus amigos y colegas tampoco fuman. No se fuma en sus lugares de trabajo ni tampoco en los restaurantes y bares que frecuentan. Sin embargo, 1 de cada 7 adultos estadounidenses sigue siendo fumadores en la actualidad.

El tabaquismo se cobrará este año la vida de 480.000 conciudadanos.

 

SOBRE LOS AUTORES

David J. K. Balfour es profesor emérito en la División de Medicina de Sistemas, Facultad de Medicina, University of Dundee, Dundee, UK. Neal L. Benowitz trabaja en el Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, University of California San Francisco. Suzanne M. Colby trabaja en el Departamento de Psiquiatría y Comportamiento Humano,  Alpert  Medical School, Brown University, Providence, RI. Dorothy

  1. Hatsukami trabaja en el Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, Facultad de Medicina, University of Minnesota, Minneapolis. Harry A. Lando trabaja en la División de Epidemiología y Salud Comunitaria, Facultad de Salud Pública, University of Minnesota. Scott J. Leischow trabaja en College of Health Solutions, Arizona State University, Phoenix. Caryn Lerman trabaja en Norris Comprehensive Cancer Center, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles. Robin J. Mermelstein trabaja en el Departamento de Psicología, University of Illinois–Chicago. Raymond Niaura trabaja en el Departamento de Epidemiología, Facultad de Salud Pública Global, New York University, New York, NY. Kenneth A. Perkins trabaja en el Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina,  University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA. Ovide F. Pomerleau es profesor emérito en el Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, University of Michigan, Ann Arbor. Nancy A. Rigotti trabaja en el Departamento de Medicina, Massachusetts General Hospital,  Harvard Medical School, Boston. Gary E. Swan trabaja en el Centro de Investigación de Prevención de Stanford, Departamento de Medicina, Stanford University Facultad de Medicina, Palo Alto, CA. Kenneth E. Warner trabaja en el Departamento de Gestión Sanitaria y Políticas de Salud, Facultad de Salud Pública, University of Michigan. Robert West trabaja en el Departamento de Ciencia del Comportamiento y Salud, University College London, London, UK.

 

CORRESPONDENCIA

La correspondencia debe ser enviada a Kenneth E. Warner, PhD, Department of Health Management and Policy, School of Public Health, University of Michigan, 1415 Washington Heights, Ann Arbor, MI 48109-2029 (e-mail: kwarner@umich.edu).

Las reimpresiones pueden ser solicitadas en http://www.ajph.org tras hacer clic en el link  “Reprints”.

 

 

INFORMACIÓN SOBRE LA PUBLICACIÓN

 

Cita completa: Balfour DJK, Benowitz NL, Colby SM,  y otros. Consideración equilibrada de los riesgos y beneficios de los cigarros electrónicos. Am J Public Health. Publicado online antes de su impresión Agosto XXX, 2021: e1–e12

Fecha de aceptación: Mayo 15, 2021.

DOI: https://doi.org/10.2105/AJPH.2021.306416

 

COLABORADORES

  1. E. Warner escribió gran parte del borrador original y supervisó las correcciones. N. L. Benowitz, S. M. Colby, D. K. Hatsukami, R. Niaura, N. A. Rigotti, y R. West redactaron el borrador de secciones específicas del artículo o desempeñaron roles de liderazgo en las revisiones y correcciones de los borradores del artículo. Todos los autores revisaron todos los borradores críticamente, contribuyeron significativamente con las revisiones y aprobaron la versión final del artículo.

 

RECONOCIMIENTOS

 

El documento fue presentado por K. E. Warner en la Cigarette Summit: Science, Regulation & Public Health, —-(Cumbre de cigarros electrónicos: ciencia, regulación y salud pública), Cumbre virtual de EE. UU., 25 de mayo de 2021.

Los autores son ex presidentes de la Society for Research on Nicotine and Tobacco (SRNT) (Sociedad para la Investigación sobre la Nicotina y el Tabaco), la organización profesional líder en el mundo dedicada al tema. Están mencionados en orden alfabético. Se invitó a los 26 expresidentes a participar como coautores de este artículo. (El expresidente número 27 era el presidente activo en el momento de la preparación del artículo). No pudimos comunicarnos con uno de ellos. Tres no se incluyeron debido a compromisos institucionales que consideraron que podrían interpretarse como conflictos de intereses. Los 7 restantes se negaron a ser coautores.

Nota. Las opiniones expresadas en este artículo son exclusivas de los autores. Ellas no representan las opiniones de la SRNT, que no ha adoptado una posición organizativa sobre los temas discutidos en este artículo y no ha participado en la preparación de éste.

 

CONFLICTOS DE INTERÉS

  1. L. Benowitz es consultor de Pfizer y Achieve Life Sciences, compañías que comercializan o están desarrollando medicamentos para dejar de fumar, y ha sido testigo experto en litigios contra compañías tabacaleras. S. J. Leischow está llevando a cabo un ensayo clínico respaldado por Achieve Life Sciences, que está desarrollando un medicamento sin nicotina para dejar de fumar y fue consultor ellos. También fue consultor hace más de 1 año para GSK, que está trabajando para introducir en el mercado un nuevo reemplazo de la nicotina y recibe medicamentos para un estudio de Pfizer financiado por los National Institutes of Health (Institutos nacionales de salud)– N. A. Rigotti recibe regalías de UpToDate Inc por escribir sobre el abandono del hábito de fumar y los cigarros electrónicos y es consultor de Achieve Life Sciences para un medicamento en investigación para dejar de fumar. R. West ha realizado investigación y consultoría para Pfizer y GSK, compañías que fabrican medicamentos para dejar de fumar.

 

PROTECCIÓN DE LOS PARTICIPANTES HUMANOS

No hubo participantes humanos involucrados

 

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